Katalog

Karaciğer Cerrahisinde Gelişmeler VK Amerikan Hastanesi’nde 11 Kasım 2009 tarihinde yapılan “Hepatopankreatobilyer Cerrahide Güncel Konular” başlıklı toplantıya katılan konuşmacılar, karaciğer rezeksiyonundaki yenilikler, laparoskopik cerrahinin yeri, robotik cerrahi ve pankreasın psödokistik tümörlerindeki yeni gelişmelerden söz ettiler. Bu konular üzerinde biraz durmak, konuşmacıların düşünce ve deneyimlerini kısaca aktarmak istiyorum. Prof.Dr. Rıfat Yalın, Genel Cerrahi Uzmanı, [email protected] , www.rifatyalin.com Karaciğer Rezeksiyonunda Geliştirilen Yöntemler: Ameliyat esnasında önemli miktarda kanamaya ve kan verilmesine neden olabilen karaciğer rezeksiyonları (organın bir kısmının kesilip çıkarılması), ameliyat sonrasında hastada önemli cerrahi sorunlara ve hatta yaşamını kaybetmesine yol açabilir. Geçen son 50 yıl içinde, karaciğer rezeksiyonlarından ölüm oranı % 33’ ten, % 5’in altına indi. Cerrahi ve anestezi tekniklerinin ilerlemesi, karaciğer rezeksiyonunda kanamanın kontrolü için kullanılan yeni enerji kaynakları, bu cerrahinin çok az kan kaybıyla ve daha güvenle yapılabilmesini sağladı. İlk olarak 1958 yılında Lin ve arkadaşları, karaciğer dokusunu elin işaret ve başparmakları arasında ezip ayırdıktan sonra, açığa çıkan damarları ve safra kanallarını bağlayıp keserek karaciğer rezeksiyonu yaptı. Bu yöntem geliştirildi, cerrahi aletlerle (klemp) karaciğer dokusu ezilip, damar ve safra kanalları bağlandı. Son yıllarda geliştirilen yeni enerji kaynakları ile karaciğer rezeksiyonları neredeyse “kansız” denebilecek kadar az bir kanama ile ve kan verilmeden yapılabilir duruma geldi. Başlıcaları; Ultrasonik diseksiyon: CUSA (Cavitron Ultrasonik Surgical Aspirator) gibi ultrasonik bir disektörle (kesipayırıcı alet) yüksek frekanslı ses dalgalarından sağlanan enerji ile Sırbistan) karaciğer cerrahisi, özellikle hidatik kistler konusundaki çalışmalarıyla tanınır. Geliştirdikleri yeni yöntemle, Habib’in uyguladığı RF ile koagulasyon ve rezeksiyon yerine, 12 cm. aralıklarla RF çubukları yerleştirerek kademeli olarak, kanamasız rezeksiyon yapmışlardır.. “Belgrad tekniği” adını verdikleri sürekli, kademeli koagulasyon (RF) ve kesme yöntemiyle, karaciğerde 810 metastaz, major rezeksiyonlar, hilusa yakın tümörler, ana damarlar bağlanmadan ve çok az bir kanama ile çıkartılabildi. LAPAROSKOPİK KARACİĞER CERRAHİSİ İlk kez 1987 yılında uygulanan ve cerrahide yeni bir dönemin başlamasına yol açan laparoskopik (kapalı) cerrahi, başta safrakesesinin çıkartılması (kolesistektomi) olmak üzere pek çok alanda uygulama alanına girdi. Safra kesesi, apandisitin çıkartılması veya gastroözofajial reflü onarımında yaygın bir kullanım alanı bulurken, fıtık onarımı, kalın bağırsak veya mide rezeksiyonu gibi alanlarda, belirli bazı merkezler tarafından yapılıyor, fayda ve zararları hâlâ tartışılıyor. Laparoskopik karaciğer rezeksiyonu, başlangıçta karaciğer kenarındaki küçük, iyi huylu tümör ve kistlerinde yapılırken, son yıllarda uygulama alanına karaciğerin tümörleri, metastatik lezyonlar da alındı. Kasım 2009’ da yayımlanan bir makale (3) tüm dünyada bugüne kadar laparoskopik karaciğer rezeksiyonu hakkında 127 çalışmanın sonucunu vermekte. Bugüne kadar 2804 hastaya laparoskopik karaciğer rezeksiyonu yapıldı. Hastaların % 50’sinde karaciğer kanseri bulunmaktaydı. % 4.1’inde açık cerrahiye dönülmüş ve sadece 9 hasta ölmüş (% 0.3). Eren Berber (Cleveland Klinik, Endokrin Cerrahi Ünitesi, Ohio, ABD), laparoskopik karaciğer cerrahisinin başarıyla yapılabilmesi için, öncelikle açık cerrahide çok fazla deneyim kazanılması gerektiğini belirtti. ABD’ de giderek yaygınlaşan bu yöntemin, Cleveland Klinik’te son 3 yıldır yapıldığını bildirdi. Başlangıç aşamasında daha çok karaciğerin önkenarında yerleşmiş, iyi huylu ve küçük lezyonlar seçilmiş. 8 cm’den küçük iyi huylu lezyonlar, 5 cm’den küçük kanserler laparoskopik cerrahi için uygun bulunmuş. En sık uygulanan cerrahi, karaciğerin bir kısmının “wedge rezeksiyonu” (dilim şeklinde çıkartılması) olmuş. Tüm dünyada laparoskopik karaciğer rezeksiyonu, teknolojik gelişmelere paralel olarak bir gelişme göstermekte, seçilmiş ve uygun hastalarda güvenle yapılmaktadır. CBT 1186/14 11 Aralık 2009 karaciğer dokusunu, 2 mm. üstündeki damar ve kanalları yaralamadan ayırmak mümkün. Bu kanal ve damarlar da ayrıca bağlanıp kesilmektedir. Yüksek basıçlı su ile diseksiyon: Yüksek basıçlı su ile karaciğer dokusunu ayırarak da lezyonun 5 mm. uzağından güvenli bir cerrahi sınır sağlanabilir. “Radiofrequency”(RF) diseksiyon: Yüksek frekanslı değişken elektrik akımının, serum fizyolojikle arttırılmasıyla sağlanır. Böylece dokuda nekroz oluşur ve bu sınırdan kanamadan kesilebilir. Önceleri karaciğer tümörlerinin tedavisinde kullanılan bu yöntem (1), Habib ve arkadaşları tarafından, kansız karaciğer rezeksiyonları yapılmasında kullanıldı. Bu yöntemle rezeksiyon sınırına sokulan metal çubuklardan (probe) verilen“radiofrequency” ile çevrede koagulasyonnekrozu sağlanarak kolayca ve kanamadan kesmek mümkün oldu (2). Diatermi; Argon beam gibi, yüksek frekanslı değişken enerji verilerek lokal ısı artımı ile nekroz sağlanmaktadır. Aynı zamanda küçük damarlarda koagulasyon ile tıkanmaktadır. Hiç kuşkusuz karaciğer rezeksiyonlarının kanamasız bir şekilde ve başarıyla yapılabilmesinde, cerrahi öncesi görüntüleme yöntemlerindeki gelişmeler, ameliyat sırasında yapılan ultrasonografik inceleme, karaciğere giren ve çıkan ana damarların belli sürelerle kapatılması ve santral venöz basıncın düşük tutulmasının da çok önemli payı vardır. Miroslav Milicevic (Belgrad Univ. Cerrahi Kliniği, ROBOTİK CERRAHİ Son yıllarda üzerinde çok söz edilen konulardan birisi de robotik cerrahidir. İlk kez 1921’de Çekoslovakyalı oyun yazarı Karel Capek “Rossom’s Universal Robots” adlı oyununda robot terimini kullandı. Robot, Çekoslovak dilinde “Robota”dan geliyor ve “kuvvetlendirilmiş güç” anlamındadır. Deniz dibi taramalarına kadar pek çok alanda kullanılan robotik sistemin tıp alanına girmesi biraz geç olmuştur. Laparoskopik cerrahi (LC), cerrahide “Rönesans” dönemini başlattı, pek çok alanda hızla benimsenerek uygulama alanı genişledi. Küçük kesi yerlerinden girilerek, daha az enfeksiyon riski, daha az hastanede kalma, daha az ağrı ve çabuk iyileşme sağlandı. Bununla beraber LC’nin istenmeyen bazı özellikleri de var. Kullanılan aletlerin teknik ve mekanik özellikleri, iki boyutlu kameranın yetersiz kalan özellikleri bunların başında gelmekte. El bileğinin 7 derecelik hareketine karşılık, laparoskopik aletler ancak 4 derecelik bir hareket sağlayabiliyor. Dokunma hissinin bulunmaması, becerilerin görüntüye bağlı kalmasını sağlamakta, elgöz uyumu yeterli olmamaktaydı.. Ayrıca cerrahın fizyolojik titremeleri de kolayca aletlere geçmekde ve ince, hassas diseksiyonları ve anastomozları imkânsız kılmaktadır. Robotik sistem, ameliyathanede kurulmuş büyük bir video oyunu gibidir. İki interaktif mekanik kolu, bir kamera kolu, 3boyutlu görüntüleme sistemi ve bir uzaktan kontrol ünitesi vardır. Nasıl yapılır? Önce laparoskopik cerrahi gibi ameliyata başlanır. Laparoskopik trokarlar (kanüller) takılır. Daha sonra robot kolları, trokarlara yerleştirilir. Cerrah, uzaktan kontrol masasına oturur ve video monitöründen ameliyat alanını, 12 kat kadar büyütülmüş ve 3 boyutlu olarak görür. Kontrol masasından cerrahın hareketleri, robotik kollar aracılığıyla ameliyat masasına ulaşır. Her robotik kolun, eklemlerle bağlanmış pek çok uzantısı vardır ve aynen bir insan el bileği gibi hareket eder. Laparoskopik cerrahideki gibi bir hareket kısıtlaması yoktur. Bu da cerraha daha zor alanlara ulaşma veya düğüm atmada daha fazla kolaylık sağlar. Cerraha bağlı el titremeleri de, robotik sistem tarafından yok edilir. İkinci, cerrah ameliyat masasında kalır ve cerrahi aletleri robot kollarına değiştirir. Ayrıca robotik cerrahi “telesurgery” olarak, uzaktan ameliyat yapma olanağı sağlar, savaş alanında yaralıyı hastaneye taşımak yerine, cerrahı yaralının yanına taşımış olur. İlk cerrahi robot sistemi 1985 yılında Kwoh ve arkadaşları tarafından, PUMA 560 ile beyin cerrahisi biyopsilerinde kullanıldı. Üç yıl sonra Davies ve akadaşları Puma 560 ile prostat rezeksiyonları yaptılar. Bu sistem geliştirilerek Probot ve ROBODOC uygulamaya sokuldu. AESOP sesle kontrol edilen ve endoskopa takılan bir robotik sistemdi ve endoskopistin görüntüsünü sabitleştiriyordu. Daha sonra da da VINCI ve ZEUS robotik sistemleri geliştirilerek kullanılmaya başlandı (4). ABD’ de pek çok merkezde ve ABD dışındaki 300 cerrahi merkezinde Da Vinci robotik sistemi var. Bunlardan 211’i Avrupa’da olup, ülkemizde de birkaç merkezde robotik cerrahi uygulanıyor. Laparoskopik cerrahinin daha geliştirilmiş şekli olarak kabul edilen robotik cerrahi, karaciğer, safrakesesi, pankreas, tiroid eksizyonu, mitral kapakçık, prostatektomi, nefrektomi ve böbrek transplantasyonu gibi pek çok alanda kullanılıyor. Eren Berber, robotik cerrahinin 1999 yılından beri ABD de pek çok merkezde kullanıldığını bildirdi. Da Vinci standart (1999), Da Vinci S daha küçültülmüş konsolu ve daha uzun aletleriyle (Ocak 2006) ve Da Vinci Si (Nisan 2009) eğitim amaçlı çift konsoluyla kullanılmaya başlandı. Cleveland Klinik’te yapılan 30 robotik cerrahi sonuçlarının başarılı olduğunu belirten E. Berber, robotik cerrahinin laparoskopik cerrahiyi daha üstün ve yeni bir konuma getirdiğini, LC’nin istenmeyen özelliklerini ortadan kaldırdığını, elgöz uyumunun düzelerek daha ergonomik hale geldiğini, görüntünün daha iyileştiğini ve teknik olarak mümkün olmayan işlemlerin daha kolay yapılabileceğini ortaya koydu. Kuşkusuz robotik cerrahi çok yeni ve gelişmeye hazır bir teknoloji. Ali Emre (Amerikan Hast. Genel Cerrahi Bölümü), pankreasın kistik tümörlerinin genellikle seröz ve müsinöz olmak üzere iki ana gruba ayrıldığını, seröz kistlerin iyi huylu olmasına karşılık, müsinöz kistlerin maling (kötü huylu) özellikler taşıdığını belirtti. Ayırıcı tanıda görüntüleme yöntemleri (BT, MRI) yanında, endoskopik ultrasonografi, tümör belirteçleri ve kist sıvısı analizinin yararlı olduğunu ileri sürdü. Son yıllarda tanımlanan, pankreas kanallarından gelişen ve mukus salgılayan kistlerin de (intraduktal papiller müsinöz neoplazm) önemi üzerinde durarak, PETBT ile % 86 oranında doğru tanı konabileceğini, ERCP de papilladan mukus gelmesinin karakteristik olduğunu bildirdi. Kaynaklar; Yalın. R : Karaciğer kanseri tedavisinde termoterapi. Cumhuriyet Bilim Teknik. Sayı835, 22 Mart 2003. Ayav.A.,Habib, N.A; Bloodless liver resection usıng radifrequency energy.Dig.Dis.24;314317, 2007. Nguyen. K and David.A; World review of laparoscopic liver resection2.804 patients. Ann.Surg. 250;831841, 2009 Antony R., Meyers.C: Robotic Surgery; A Current Perspective. Ann.Surg. 2004.