Katalog

GÜNCEL TIP Mustafa Çetiner [email protected] Sağlık Karaciğere metastaz Aşırı şişmanlık tüm dünyada ve özellikle gelişmiş toplumlarda önemli bir sağlık sorunu. Kanser sıklığı ile aşırı şişmanlık arasındaki ilişkinin belirgin hale gelmesi konunun önemini daha da arttırtı. Her şeyin sonu mu? raciğerde kapladığı alanın genişliği arttıkça sağkalım beklentisi olumsuz yönde etkileniyor. Ancak bu durum cerrahi çıkarım gereksinimini etkilememektedir. L Tümör karaciğerden başka yere yayılmışsa ne yapılabilir? Uzun yıllar karaciğer dışı bölgelere Prof. Dr. Ali Emre yayılım tedavi edici bir ameliyata engel kabul edildi. Ancak son zamanlarda “iyi seçilmiş” vakalarda yarar sağlanabildiği bildirildi. Bu seçilmiş vakaların özelliği kemoterapiye iyi cevap vermesi, R0 çıkarım yapılabilmesidir. En azından cerrahiye engel değil, ama lenf bezlerine yayılma kötü beklentiye işaret eder. L Akciğere yayılma durumunda cerrahinin yararı olabilir mi? Evet. Akciğer metastazları sınırlıysa ve primer kolonrektum ameliyatından bir süre sonra ortaya çıkmışsa cerrahiden yarar sağlanır. L Metastazın çıkarılabilirliği kuşkulu olan durumlar hangileri? Cerrahinin etkinliği arttırılabilir mi? Metastaz cerrahisi, karaciğerin %70’inden fazlasının tutulması, portal venin iki dalının birden, karaciğerin kanını kalbe götüren hepatik venlerin hepsinin tutulması gibi nedenlerle olanaksız hale gelir. Ancak son yıllarda bu gibi olumsuz koşullarda dahi bazı tamamlayıcı girişimlerle tedavi edici cerrahi girişim yapılabileceği gösterilmiştir L Çıkarım öncesi kemoterapi ile hastalığın evresi geriletilebilir mi? Yeni ilaçlar ile kemoterapiye cevap %20’den % 50’ye çıkarıldı. 1990’da ilk kez kemoterapi ile küçültülen metastazların R0 rezeksiyonunun mümkün olduğu ve 5 yıl %28 sağkalım elde edildiği bildirildi. Bu, karaciğer cerrahisinde bir devrim olarak kabul edildi. Cerrahi, ilaçların kesilmesinden 68 hafta sonra yapılır. Modern kemoterapi ile tümörü çıkarılamaz durumdaki hastaların % 1750’sinde cerrahi çıkarım mümkün oldu. Tümör büyümesi kontrol altına alınamazsa cerrahi yapılmamalıdır. L Başka ne gibi tedavi yöntemleri uygulanır? Metastazlar karaciğerin arteri yoluyla kanlanırlar. Bu yolla verilen kemoterapötikler, daha yüksek karaciğer konsantrasyonuna ulaşır. Toksik etkileri yaygın kullanımını engellemektedir. Çıkarımdan sonra kalacak karaciğer küçükse karaciğer yetmezliği gelişebilir. Karaciğerin işlevsel yetersizliğe girmemesi için en az %25’i korunmalıdır. Karaciğerin kapasitesini arttırmak için tümörlü tarafın portal veni radyolojik yöntemlerle tıkanabilir (Portal ven embolizasyonu). Amaç, karaciğerin tümörsüz tarafını büyütmektir. Kan alamayan tümörlü taraf atrofiye giderken bunu karşılamak için diğer karaciğer lobu büyür. Bu durumun gerçekleşmesi 46 hafta ister. Bu süre sonunda tümörlü karaciğer güvenle çıkarılabilir L Radyofrekans ablasyon (RFA) nedir? Tümör hücrelerinin termal enerji ile tahribidir. Tümöre alternatif akım verilir. Ellialtmış derecede tümör hücreleri tahrip olup nekroz meydana gelir. Beş sene % 30 sağkalım bildirildi. L Cerrahi ve RFA birlikte uygulanabilir mi? Gerçekte çıkarılamaz olan bazı metastazlarda RFA ile tümör tahrip edilip R0 çıkarım sağlanabilir. RFA ile çıkarımda başarı şansı artmaktadır. Bazı yazarlar nüks eden vakalarda çıkarım yerine ciltten girilerek daha az zararlı olan RFA ile tümörü tahrip etmeyi yeğlemektedir. Üç cm’den küçük tümörlerde sağkalımın cerrahi kadar etkili olduğu ileri sürüldü. L Nüks eden vakalarda tekrarcerrahi yapılabilir mi? Bunların % 20’sinde yeniden cerrahi çıkarım yapılabilir. Tümör ve karaciğerdışı hastalık temiz sınırlarla çıkarılabilmelidir. Bu hastalarda da nüks olasılığı mevcut olduğundan yakın izlem gerekir. Prof. Dr. Ali Emre, Vehbi Koç Vakfı Amerikan Hastanesi Genel Cerrahi Bölüm Başkanı L Metastaz nedir? Metastaz, primer (birincil) bir habis tümörden, tümör hücrelerinin vücudun başka bölgelerine yayılarak yeni odaklar oluşturmasıdır. Birincil tümör damar sistemine büyük miktarlarda tümör hücresi boşaltır, ancak bunların sadece % 0.1’i tümör odağı oluşturur. Karaciğer özellikle midebarsak kaynaklı habis tümörlerin sıklıkla metastaz yaptığı bir organdır. Mide, pankreas ve meme kanserinden ölen hastaların otopsilerinde %50 oranında karaciğer metastazı bulundu. Kolonrektum kanserli hastaların %35 inde ameliyat sırasında, %830 unda sonradan metastaz saptanır. L Neden karaciğere metastazlanma daha fazla görülür? Sindirim sisteminden gelen kanın “portal ven” (karaciğere kan taşıyan toplardamar) yoluyla karaciğere boşalması bunun olası nedenidir. Damarlar içindeki mekanik travmayı ve korunma mekanizmalarını yenebilen tümör hücreleri metastaz geliştirebilirler. L Tedavisiz doğal seyir nasıldır? Karaciğer metastazı kötü yaşam beklentisini gösterir; hastalar ortalama 12 ay içinde kaybedilir. Beş seneden fazla yaşam nadirdir. Bazı kanserlerin metastazlarına yönelik tedavi sağkalımı olumlu yönde etkiler. Örneğin kolonrektum kanserlerinin karaciğer metastazlarının cerrahi olarak çıkarılmaları sağkalımı belirgin olarak arttırmaktadır. İlk kez 1962’de çeşitli kanser metastazlarında rezeksiyonun etkinliği araştırıldı ve hastaların %20’sinin 5 yıldan fazla yaşadığı gösterildi. Tümörü çıkarılır durumda olan fakat çıkarılmamış hastalarda 5 yıl sağkalım % 02 iken, cerrahi çıkarım yapılanlarda %2530’dur . On yıl sağkalım oranları da vaka serilerinde % 2224 değerlerine ulaşıyor. Özetle çıkarımın olumlu sonuçları tartışmasız biçimde kabul edilmektedir. Meme, özofagus, pankreas ve mide kanseri metastazlarının, karaciğere yayılmış ve çok odaklı olmalarına karşın kolonrektum kanseri metastazları hastaların 1/3 ünde karaciğerin bir lobunda sınırlı kalmıştır. Bu da hastalar için olumlu bir durum olarak kabul edilir. Ayrıca modern kemoterapinin ve girişimsel radyolojinin önemli katkıları sayesinde çok iyi sonuçlar alınabiliyor. L Hangi etkenler hastalığın seyrini tayin eder? Birincil tümörle eşzamanlı oluş ya da metastazın kısa sürede ortaya çıkışı, CEA adlı tümör belirtecinin 200 ng/ml kan değerinden yüksek olması, lenf bezi tutulması, birincil tümörün barsağın tüm katlarını tutması, tümörsüz cerrahi sınırın 1 cm den az olması, metastazların 5 cm’den büyük ve iki lobu tutması. Bunlar cerrahiyi engellemez, sadece olumlu beklentileri azaltır. L Tümörün tam çıkarılmasının önemi nedir? Cerrahi çıkarım kür sağlayabilen bir yöntemdir. Tüm tümör dokusunun ameliyat esnasında yapılan histopatolojik inceleme ile temiz sınırlarla çıkması hastalığın geleceğinin belirlenmesinde önemli bir etkendir. Tümör bırakmadan yapılan cerrahi çıkarımlar “R0 çıkarım” adını alır. Tümör kalan çıkarımlardan (R1, R2) sonra sağkalım R0 çıkarımlara göre anlamlı olarak düşüktür. En az 1cm temiz sınır bırakılması gerektiği ileri sürülmüşse de, bugün kabul edilen tutum tümörün temiz sınırla (R0) çıkarılmasıdır. Bu yaşam beklentisini tayin eden en önemli faktördür. L R0 çıkarımdan sonra nüks olasılığı var mı? Mümkündür. İlk 2.5 senede nüks, hastaların % 6080’inde görülür. L Metastaz sayısının önemi var mı? Önceleri metastaz sayısının 4’ten fazla ve iki lobda birden yerleşmiş olması en önemli olumsuz etkenler olarak kabul edildi, ancak, tümörsüz sınırlarla (R0) çıkarım yapılabildiği takdirde çok da önemi olmadığı gösterildi. Bir çalışmada ise çoğul ve her iki lobda birden bulunan metastazların çıkarımı sonrası daha erken nüks olduğu bildirildi. L Tümör büyüklüğü ne kadar önemli? Tümörün ka Aşırı Şişmanlık ve Kanser... Menopoz öncesi aşırı kilolu kadınlarda meme kanseri riskinin, aynı yaş grubundaki normal kiloya sahip kadınlara oranla daha yüksek olduğu bilinmekteydi. Son yıllarda menopoz sonrasında da benzer bir ilişki olduğu gösterildi: Aşırı kilolu kadınlarda menopoz sonrası meme kanseri riski normal kilolulara göre 1,5 kat daha yüksek bulundu. Literatüre göre, özellikle menopoz öncesi normal kiloya sahipken sonrasında kilo artışı olan kadınlarda risk daha da yüksek. Öte yandan aşırı kilolu kadınlarda meme tümörünün tespitinin daha güç olduğuna ve bu hastaların genellikle ileri evrede tanı konulabildiğine işaret ediliyor. Gecikmiş teşhis sonrası tedavinin güçlüğü de biliniyor. Kalın barsak kanseri, aşırı kilo ile ilişkisi gösterilmiş bir diğer kanser türü. Klinik çalışmalar özellikle erkeklerde bu ilişkinin varlığını ortaya koydu. Bu kanser riski, gövdesel şişmanlığı olanlarda daha da belirgin. Meme ve rahim kanserinin tersine, östrojen hormonu, kadınları kolon kanserine karşı koruyor. Buna karşılık, aşırı kilolu olup menopoz öncesi veya sonrası östrojen kullanan kadınlarda risk, erkekler ile eşitlenmekte. Araştırmalar, menopoz sonrası aşırı kilo alan, ancak öncesinde kilolu olmayan kadınlarda, östrojen alınmadığında kolon kanser riski, normal kilolulardan farksız. Böbrek tümörlerinin görülme sıklığı ile de aşırı şişmanlık arasında bir ilişki olduğu biliniyor. Riskin, aşırı şişman kadınlarda normal kilolu olanlara kıyasla 24 kat daha yüksek olduğu bildirildi. Aşırı kilolu erkeklerde ise ilişki net değil. Yutak kanseri sıklığı da şişmanlarda 2 kat daha yüksek. Yutak kanseri için hızlı kilo alımı, sigara kullanımı ve yaşın 59’dan küçük olması asıl risk faktörlerini oluşturmakta. Aşırı kilolularda mide içeriğinin yutağa doğru gelmesinin ve mide içeriğinin yutakla temasının daha sık olduğu ve bu asit tahrişin kanser riskini arttırdığına inanılmakta. Neyse ki iyi haber: 35’den fazla klinik çalışma, aşırı şişman olmanın prostat kanseri için bir risk olmadığını net olarak gösterdi. Safra kesesi kanserinde ise aşırı kilolu olmanın özellikle kadınlarda bir risk faktörü olduğu kesin. Safra taşının bilinen kanser yapıcı etkisi ve safra taşı oluşumunun aşırı kilolu kadınlardaki sıklığı bu ilişkinin nedeni. Yumurtalık kanserinde aşırı kilonun risk etkeni olup olmadığı ise tartışılmalı. Bu ilişkinin varlığını ileri süren araştırmalar da var, ilişkinin gösterilemediği çalışmalar da. Çocukluk ve ilk gençlik yıllarında aşırı şişman kadınlarda riskin yüksek olduğu, daha ileri yaşlarda kilo alanlarda ise riskin artmadığı kabul edilmektedir. Pankreas ve tiroid kanseri de, aşırı kilolu olmakla ilişkili olabileceği düşünülen kanserlerden biri. Özetle, kanser ve aşırı şişmanlık arasında bir ilişki olduğu artık kabul ediliyor. Ancak bu risklerin daha net belirlenebilmesi için kontrollü klinik çalışmalar gerektiği açıktır. Yine de aşırı şişman olmak meme, kalın barsak, böbrek, yutak ve rahim kanseri sıklığını kesin olarak arttırmakta ve kilo vermek ile bu riskler azaltıyor. Öte yandan kalın barsak ve meme kanser riskinin hareketli bir yaşam biçimi ve spor ile azaltılabileceği bildirildi. Haftada 34 saat süren tempolu yürüyüş biçimindeki fiziksel aktivite, kolon kanseri sıklığını %50 azaltıyor. Günde 30 dakika düzenli yürüyüşlerin ise meme kanseri riskini %20 azalttığı ileri sürülmekte. Yaşam biçimlerimizin doğallıktan uzaklaşması ile artan aşırı şişmanlığın, gelecekte en önemli sağlık sorunu olacağı artık kehanet sayılmamalı. CBT 1186 / 13 11 Aralık 2009