Katalog

Sağlık HER ZAMAN GÜNDEMDEKİ BİR SORUN: İnmemiş testis Dr. Egemen Eroğlu Vehbi Koç Vakfı Amerikan Hastanesi Çocuk Cerrahisi Bölüm Başkanı İ nmemiş testis, erkek cinsel gelişim süreci içerisinde en sık rastlanılan anormalliktir. Bütün yenidoğan erkek bebeklerde %35 gibi oranlarda görülebilmekte, bu oran gelişimin tamamlanamadığı prematürelerde %30’lara yükselebilmektedir. Üstelik bu kadar sık görülen bir problem olmasına rağmen, bugüne kadar yapılan gerek deneysel, gerekse klinik çalışmalarla patolojinin neden olduğu ve nelere sebeb olabileceği hakkında %100 görüş birliği sağlanamamıştır. Çok görülen bir durum olması ve nedenleri hakkında belirsizlik olması nedeniyle hep gündemde olan bir rahatsızlıktır. “Neden çocuğumda inmemiş testis oluştu?” Bizlere sık sorulan sorulardan birisi, ancak yanıtını tam olarak veremiyoruz. Mevcut çalışmalar bize bazı olasılıklar hakkında göz kırpabilmekle beraber net bir cevabımız yok. Testisin fetüsün oluşumu aşamasında böbrek komşuluğundan torba içerisine göçü olmaktadır. Bu göç çeşitli sebeplerle bozulabilir: Testisi saran zarın alt noktasından torbaya uzanan, ve bir çeşit kılavuzluk görevi gören dokudaki (gubernakulum) veya testisin kordonunu saran kaslardaki yapısal bozukluklar öne çıkan teorilerdir. Bir başka teori ise hipotalamuspituitar bezgonad eksenindeki endokrin bozuklukları ön plana çıkarmaktadır. Çok itibar görmeyen diğer teoriler, fetüsün karın içi basıncının azalması nedeniyle testisin aşağı inememesi, testisin veya üzerindeki epidimin kendi içlerindeki bazı yapısal bozuklukların inmemiş testise neden olabileceğidir. Son zamanlarda genetik çalışmalar umut vermekle beraber halen kapsamlı bir açıklama yapılamamıştır. Sonuçta genetik, çevresel, hormonal ve rastlantısal faktörlerin hepsinin bir miktar etkisiyle inmemiş testis oluşmaktadır. Prematürite, düşük doğum ağırlığı, düşük doğum haftası, ikiz gebelik, annenin östrojen, alkol ve yüksek kafein alması gibi durumlarda görülme riski artmaktadır. Sık sorulan bir başka soru kalıtsal bir rahatsızlık olup olmadığıdır. Henüz ıspatlanmış bir gen geçişi olmamakla beraber, inmemiş testisli bütün çocukların babalarında inmemiş testis görülme oranı %2, kardeşinde ise inmemiş testis olma oranı %7’dir ki bu oranlar toplumda görülme oranından yüksektir. sıklığı 1 yaşından sonra erişkinliğe kadar aynıdır. Bu durumda yenidoğan bebeklerde 9 aylıkta halen inmemiş testis varsa tedavi seçenekleri gözden geçirilmeye başlanır. Testis kanalda ve aşağı indirilemiyor veya zorla indirildiğinde hemen yukarı çıkıyorsa, veya yolunu şaşırıp değişik yerlere göçtüyse cerrahi yapılır. Hastanede yatmaya gerek duyulmayan, günübirlik, zor olmayan bir cerrahidir. Cerrahi sonrası başarı oranı %8090’ları bulmakla beraber testiste küçülme, sperm kanalının zarar görmesi, nüks gibi komplikasyonları bulunmaktadır. Testis ele gelmiyorsa durum biraz daha karışık bir hal almaktadır. Burada belirtmek gereken ele gelmeyen testiste hiçbir görüntümle yönteminin %100 doğru sonuç veremediğinin vurgulanmasıdır. Bu durumda yapmak gereken ameliyathanede göbekten yerleştirilen bir kamera yardımıyla (laparoskopi) karın içerisinde testisin varlığının araştırılmasıdır. Testis varsa ve uygunsa aynı seansta veya ikinci bir seans yardımıyla indirilir. Eğer iyice küçülmüş bir dokuyla karşılaştırılırsa çıkarılabilir. Tedavide cerrahiye alternatif olarak gösterilebilen bir diğer seçenek hormonal tedavidir. Hormonal tedavide testisin bazı hücreleri uyarılarak, gonadlardan steroid hormonlar salgılanması sağlanır. Uyarı olarak HCG, buserelin veya ikisi birden kullanılmaktadır. Başarı oranlarının %1470 arası değiştiği bildirilmektedir. Burada dikkat çeken nokta zaman içerisinde başarı oranlarının düşmesidir. Tam başarıyı yakalayabilmek için hasta seçimi önemlidir. Kliniğimize inmemiş testis tanısıyla gönderilen hastaların çoğu halk arasında “utangaç testis” olarak bilinen “retraktil testisli” hastalardır. Bu hastaların fizik muayenesinde testis kasık kanalından torbaya indirilebilir ve bırakıldığında torba içerisinde durur. Ancak soğuk ortamlarda, düzgün yapılamayan muayeneler esnasında, testisin yukarı çekildiği “kremaster refleksi” aktif olacağından testis yukarıda bulunacaktır. Utangaç testis normal bir durumdur ve tedavi gerekmez. Ancak bazen testis aşağı indirildiğinde bağın kısalığından dolayı mı, yoksa kremaster refleksi nedeniyle mi, çocuk rahat muayene ediemediği için mi yukarı çıktığı ayırt edilemeyebilinir. Belirli bir takip süresi sonrası hormonal tedavi önerile bilir. Avrupada daha yaygın olarak kullanılan hormonal tedavi seçeneği, yurdumuzda cerrahinin gerisinde kalmaktadır. Neden ve ne zaman tedavi edilmelidirler? Sperm yapım süreci doğumdan sonra devam etmektedir. Sperm öncüsü hücreler 5 yaşına kadar yapılmaya devam edilirler. İnmemiş testislerde yapılan histolojik incelemelerde testislerdeki doku bozulmasının ve sperm öncüsü hücrelerde azalmanın 24 yaş arasında daha da arttığı gözlemlenmiştir. Bu nedenle günümüzde kabul edilen görüş 2 yaşından önce tedavinin sonlandırılmış olması gerektiğidir. İnfertil erkeklerin %6’sında inmemiş testis anamnezi bulunmaktadır. Tek taraflı inmemiş testisi olanların baba olma oranı %90 iken, çift taraflı olanlarda bu oran %60 seviyelerindedir. Erken ameliyatın üretkenliğin artmasında etkin olduğu düşünülmektedir. Normal insanlarda testis kanseri oranı %0.30.7 iken inmemiş testislerde bu oran 410 kat artmaktadır. %20 inmemiş testisin karşı tarafındaki sağlıklı testiste de olması ameliyatın riski azaltmadığını düşündürmekteydi. Ameliyatın amacının kanser insidansını azaltmak değil, kendi kendini muayene metoduyla erken teşhis olduğu ifade edilmekle beraber, son zamanlarda cerrahi sonrası kanser görülme sıklığının azaldığını da bildiren yayınlar ortaya çıkmıştır. Bir diğer tedavi nedeni ise kişinin genital görünümünün normal dışı olmasının yaratabileceği psikoljik sorunlarıdr. Ayrıca yukarıda kanal içerisinde duran testis, arkasındaki sert kemik dokusu nedeniyle daha çok travmaya maruz kalabilir. Üstelik inmemiş testislerde kendi çevresinde dönerek (torsiyon) dolaşımının bozulması riski daha yüksektir. Tüm bu sayılan sebeblerden dolayı, günümüz tıbbında inmemiş testislerin bir çocuk cerrahı veya çocuk üroloğu tarafından 2 yaşından önce tedavi edilmesi önerilmektedir. Testis torbada değilse nerede olabilir? Öncelikle belirtilmesi gereken inmemiş testiste en önemli tanı yönteminin fizik muayene olduğudur. Bu durumda hastalar ikiye ayrılırlar; fizik muayenede inmemiş testisin el ile nerede olduğunun bulunabildiği hastalar ve ele gelmeyen inmemiş testisi olanlar. Eğer ele geliyorsa ya kanalın içerisinde herhangi bir noktada kalmıştır veya göç esnasında yönünü kaybederek penis köküne, perineye veya femoral bölgeye kaymıştır. Yaklaşık %20 inmemiş testisli hastada testis ele gelmez. Bu durumda %40 karın içerisinde kalmıştır, %40 kanal içerisindedir, %20 iyice küçülüp atrofiye olmuştur veya tamamen yoktur. Evrim Kursu Charles Darwin'in doğumunun 200., 'Türlerin Kökeni'nin yayınlanmasının 150. yılında Bilim ve Ütopya 5 6 Aralık 2009 Cumartesi Pazar saat 10.00 18.00 arası genç akademisyenlere ve öğrencilere yönelik bir evrim kursu düzenliyor. Amaç, kursa katılacak kişilere Evrim Kuramı'na ilişkin doyurucu bir bilgi vermek. Gelecekte bu alanda yapacakları çalışmalar için şimdiden sağlam bir altyapı oluşturmak. Biyolojinin temel bir kuramı olan evrim, bilimin diğer disiplinlerinde birçok kavram ve uygulamaya yardımcı oluyor. Evrim kuramını kavramadan bu alanlarda bilimsel bir çalışma yapmak veya bir düşünce geliştirmek neredeyse olanaksız. Açıklama şöyle: Bilimsel düşüncenin gelişmesini dogmalara dayanarak engellemek, insanın kendisini, doğayı, toplumu anlamasını ve toplumsal hayatı bilimsel düşünceye göre düzenlemesini önlemektir. Geçmişte aristokrat sınıflar (kilise vs.) toplum üzerindeki hâkimiyetlerini sürdürebilmek için Kopernik ve Galileo'nun temsil ettiği bilimsel düşüncenin benimsenmesini engellemeye çalıştı. Günümüzde de benzer merkezler bilimsel düşünceye dayalı toplum yapısının kurulmasını engellemeye çalışmakta; sorgulamayan, edilgen, kaderci bir toplum istemekte. Program: Açılış Dersi: Bilim nedir? Bilimin yöntemi? Prof. Dr. Semih Koray. Giriş: Cumhuriyet’ten bugüne Türkiye’de Evrim Kuramına yaklaşımlar. Darwin, Beagle Yolculuğu ve Evrim Kuramı Prof. Dr. Ali Nihat Bozcuk. Darwin, Beagle Yolculuğu ve Evrim Kuramı Ali Nihat Bozcuk. Evrimin mekanizmaları ve türleşme Doç. Dr. Can Bilgin. Evrimin mekanizmaları ve türleşmeDoç. Dr. Can Bilgin. Serbest konuşmalarÖneriler İkinci Gün: İnsanın evrimi Prof. Dr. Erksin Güleç. İnsanın evrimi Prof. Dr. Erksin Güleç. Fosil örnekleri ile evrim teorisi Prof. Dr. Erksin Güleç. Fosil örnekleri ile evrim teorisi Prof. Dr. Erksin Güleç. Akıllı Tasarımcı iddialara bilim felsefesi açısından yanıtlar Dr. Hasan Galip Bahçekapılı. Akıllı Tasarımcı iddialara bilim felsefesi açısından yanıtlar Dr. Hasan Galip Bahçekapılı. Evrim uygulamaları Prof. Dr. Işık Bökesoy. Evrim uygulamaları Prof. Dr. Işık Bökesoy. Bilim felsefesi, Bilimsel felsefe ve Bilimsel kuramlar Prof. Dr. Yaman Örs (Katılım sınırlı, şartları ve başvurular için iletişim bilgileri: Emrah Maraşo, 0312 4185264 0533 5413696, evrimkursu@gmail.com emrahmraso@gmail.com) Neyse ki bizler bu sorunun cevabında “neden” sorusuna oranla daha bir birlik içerisindeyiz. Öncelikle belirtmek gereken, yenidoğan döneminde %35 olan inmemiş testis oranlarının, 1 yaşındaki çocuklarda %0.71 olduğudur. Bu gözlem testisin aşağı göçünün doğumdan sonra devam ettiğini düşündürmektedir. Kabul edilen görüş 9 aylığa kadar kendiliğinden inmeyen testisin daha sonra da inmeyeceğidir. Nitekim inmemiş testis görülme CBT 1182 / 13 13 Kasım 2009 Nasıl tedavi edilmelidir?