Katalog

Laparoskobik cerrahide yeni öncüler Rıfat Yalın (•) "Doktorldi dyw hhıde ulmadığı zaman, Karankım verecek?' (A]exanderPope,1732" J HPB (International HepatoPancreaücoBiliary) Derneğinin S.Avrupa Kongresi, 2931 Mayıs 2003 tarihleri arasmda, dünyanın pek çok ülkesinden gelen 600 civarmda kaülımcıyla Lütfi Kırdar Kongre Merkezinde (İstanbul) yapıldı. Karaciğet, pankreas, safra kesesi ve yoüan hastahklannda yeni gelişen tanı ve tedavi yöntemlerinin tartışüdığı toplantıdan, ilgimi çeken baıı konular üzerinde durmak istiyorum. dolmuş kdiacıgeı" olarak tanımlanmış ve 30 40 yü onresme kadar da tek tedavi yonterru olan "cerrdhr" üo tedavi edümeye çalışümıştır Gunumuzde karacıger hıdatık kıs trnın tedavısınde a Cerrahı b Radyolojık yontem (perkutan aspırasyon ve ırrıgasyon) c Kemoterapı (Üaç tedavısı) veya d Izleme (bekle ve gor ) gıbı seçenekleıderı bırısıne karar vermek guç olmakta doktorlar arasında çok belırgın bır ukır ay rüıgı ve tartışrna oıtaya çıkmaktadır Milisevic M (Yugoslavya) hıdatık kıstlı hdiıgı hastaları ve nasü tedavi etmek yız ? Sorusuna yarat ararken parazıter bu hastalığın cerrahı olarak tedavi edümesm dekı çekşkıye değındı Genellıkle buyuk karacıger yuzeyme yakın belırtı veren fa cm den buyuk ve komplıkasyon ydratdiı (safra yollarınaaçılma delrnmevb ) hıdatık kıstlerın cerrahı olarak, cerrahı yapüama yan veya hastanm cerrahı tedavi ıstemedı ğı ceırahı sonrası nukseden ve 5 cmden kuçuk kıstleıde radyolojü< yontemlerle kıstın boşaltümasının uygun olacagıru belırttı Karacığeı dokusunun derınlermde yerleşnıı \ ı ı4 çok sayıda olan veya coı "Karadğer hidatik kbti" konulu oturum bafkanfanHeltny A (Mıur) ve Yeğen C. (Türkiye) davısı uzeruıde duıdu HCC'nın ortaya çıkmasında en onemlı etkenlerın başında, hepatıt B ve C vırus errfeksıyonu (HBV ve HCV) alkol (sıroz), çeşıtlı toksık rndddeleı (Aflotoksm gıbı ) gelmektedu HBV ıçın ası üe korunma mumkun ıken, HCV'ıçın boyle bır olanak yoktur Hastalıguı yaygın olduğu bolgelerde tarama yontemıyle HGC erken yakalandıgı zaman, yapüacak karacığer rezeksıyonu üe 5yıllık sag kalım % 7080 amelıyatta olurn oranı % 2 olmak tadır Fakat tarama yöntemleri çok pahalıdır ve ancak rısk gıııbundaküere uygulanabü mektedır Lau'ye gore HCC tedavısınde başarı ancak yeni gekstuüecek üaçlar ve gen tedavısmdekı üerlemelerle sağlanabıhr Frilling A (Almanya) kolon ve rekturn kanseımuı karacıger yayüımlarmda karacıger rezeksıyonu üe başarüı sonuçlar alındıgını ayrıı şeküde "noroondokrın kay ııaklı" tumorlerın (Karsmoıd, Gastıınoma vb ) karacığer tutulumlannda da rezeksıyonun başarüı sonuçlar verdıgım beluttı 19982003 yüları arasmda Essen UnıvHas tanesınde 100 noroendokrm rumorun kara cıger metastazmda cerrahı tedavi uygulamışlardrr Bunlardarı 88'ı kaısmoıd tumor olup, 100 hastanın 28'ınde kuratıf, 15'ındepalyatıf rezeksıyon yapaıak yaşam suresını uzatmışlardır Frülıng'e gore bu tumorlerın karacıger tutulumu, sonucu belırleyen onemlı brr behrtıdu Tam tedavi saglayıcı rezeksıyon yapma olasılıgı yuksek olmasa da cerrahı tedavi şansı zorlanmah, en azmdan kıtle kuçultulmelıdır Bunldruı ıçuıden seçüen uygun hastalara karacıger naklı yapılmalıdır cegını büdırdı Kdrırıa sokulan tıokarların çaplannrn ve sayısınm kuçıümesı üe karm derısmde daha kuçuk ız kalacak ve daha az agrı olacaktu 19972000 yüldiı aıasuıda 167 safıa kesesi amehyaünı "mücrolaparoskopık kolesıstektomı" şeklmde yapmışlaı Cenahı ıs lem oıtalama 40 dakıka surmuş hıçbu hastada amelıyat sonucunda kaybedümemış Ngoı ye goıe gelecekte daha kuçuk ve az sayıda trokar gırışı üe ve lobotık asıstarüar kullanüaıak laparoskopık cerrahıler uygulanacak Cherqui D (Ftansa) "laparoskopık karacıger rezeksıyonu yararlı mı'Yoksa bo şurıa bu çaba mı'" başlıklı konuşmasrnda, tum dunyada bugune kadar toplam 134 la paroskopık karacığer rezeksıyonu yapıldığını ve yayınlandığım belır ttı Bu hastaların buyuk bır kısmında karacıgerın ıyı huylu tumoru veyd metastatık kanserler bulunu yordu Laparoskopık ışlem ıçm ö6 trokar gvrışı kullanüıyoı, 5 cm den kuçuk lezyonlar seçüıyordu Ayrıca canlıdan yapüan karacığer nakıriermde vencmm karacığerının bır kısmını da yme laparoskopık olarak çıkartmak mumkun oluyoıdu FernandezCruz H (Ispanya), ozellıkle erken evre pankredü kanseımın cer rahı tedavısı ıçın yapılan "pankreatıkoduodenektomı" (VVhıpple) mıdenm ve saf ra yollarınm brr kısmı duodenum ve pankreasm buyuk bu kısmını ıçme alan genış bu rezeksıyon ve takıben mıdenm ana safra yolu ve pankredsm bagusaklara bağlan masını gerektrren, komphkasyona açık ve onemlı bu cerrahı ışlemdu 1992 2000 yü lan aıasmda tum dunyada yapümış ve yayınlanmış 12 lapaıoskopık pankreatıkoduodenektomı amelıyatı vardır Bu cerrahı ışlemler ortdlama 8 saat surmuş ve % 40'ı açığa donmuştur 19982003 yüldiı arasmda Ispanyada (Barselano) noroendokrm kaynaklı tumor veya pankreasuı kıstık tumoru olan 35 hastaya laparoskopık cerrahı uygulanarak rumorler çıkarülmıştır Daha çok tumorun enukleasyonu (çevreden ayrüarak çü<artmak) veya kuyruk kısmı rezeksıyonları yapümış fıstul oranı yuksek bulunmuştur Bu araştırmacüar pankreasın seçılmış rumorlermde lapaıoskopüc ceıidhının emm olarak yapüabüeceğı mancmdadır Imrie CW (Ingüteıe) genellüde al kol kullanımı veya safra taşlarma bağlı olarak ortaya çıkan akut parüaeaüüeı m bır kısrrunda pankreasda nekroz ve enfeksıyon gelıştığmı burüarm cerrahı tedavısın de "nekıozektommm" (enfekte ve nekıotık dokularm termzlenmesı) halen geçerlı yontem oldugunu büdırdı Açık cerrahı yerme , once karmdan katetetler yeıleştınp, bu kanalları genışletıp laparoskopık tıokarlaı yerleştırerek nekıozektomı yapmanm mumkun oldugunu belırttı Sonuç olarak, laparoskopık cerrahı alanmda sınırlar gemşletümeye yeru uygulama alanları açürnaya çauşılmaktadır Bu alandakı yeni onculerın ne kadar haklı olduklannı ıse bıze zaman gosterecektıı (*) PıofDr MU Tıp FakCenel Cer rahıABD İstanbul Yeni Görüntüleme Yöntemleri Makuuchi M. (Japonya) amelıyat esnasında dogrudan karacığer uzerınden yapüan "tntraoperatıf ultrasonografının" (IOUS) 25 yıldır kullanüdığmı, fdkat son yüldida uygulama dlamrun geruşleyıp, onemı nın daha da arrtığına değındı Ozellıkle ka racığerm pruner kanserınde erken tanı ko nulup (3 cm den kuçuk), lezyonun bulundu gu segment boyandıktan sonra yapüan re zeksıyon ıle yaşam suresı belırgın olarak artmıştır Bu şekılde yapılan "sıstematık re zeksıyon" ıle 5 yülık sağ kalım % 62 sıstematık olmayan rezeksıyonda % 4G bulun muştur Son yıUarda IOUS'nın yararlı oldugu bır dığer alan da cdiılıdan yapüan karacı ğer nakülerıdır Rozanes İ. (Tuıkıye) ozellıkle kara cığer lezyonlarının radyolojık değerlendırmesınde "magnetıc rezonaııs ımagıng" (MRI)'ın, Bügısayarlı Tomografiden (BT) daha ustun olduğunu belııttı MRI, karacı ğerın tum kıstık lezyorüan, hıdatık kıst, kavernoz hemanjıyom ve follıkuler noduler hıpeıplazısmde (FNH) başarüı sonuç vermektedır Tıpık hemanjıyom tanısı MRI üe konulduktan sonra hastalann Ultrasonografı (US) üe 6 ayda bu ızlenmesı mumkundur Ayrıca kronık karacığer hastalıklarının ızlenmesınde de MRI guvenüır bır yontemdu Strauu LG (Almanya) ulkemızde de bır sureden beıı bırkaç hastanede kullanümaya başlayan "Pozıtron emısyon to mogıafi" (PET) ın tanıdakı onemı uzermde durdu Ru yontemın ozellıkle kanser metas tazlarmın (yayüamlannrn) saptanmasmdd buyuk değer taşıdıgını düe getııdı Pankıe as tumotleımın tanısında % 95 karacığer meta.sta7İarrndd % 94 gıbı yuksek oıanlar da duyarlı bulunmuştur Karacıger kanserlerınde alkol eri]eksıyonunddn sonra, lezyo nun seyrının ızlenmesmde de PFT yararlı sonuçlar vermıştır rahı sonrası tekrarlayan hıdatık kıstlerde ve cerrahı gırışımleı oncesınde koruyucu ola rak üaç tedavısı (Albendazol Mebendazol vb ) verünıelıdır Üaç tedavısı de tam bır başarı sağlamamakta, bazı yan etküerı or taya çıkmaktadır Tedavi olan hastaların % 10 30 unda hıdatık tastler kaybolmakta, % 5070 ınde kuçulmekte veya dejenere ol makta, % 20 30'unda hıçbır degışıklığe ugramamaktadır Goıulduğu gıbı tedavi seçeneklerırun sınırlan çok net değüdır Gastroentero loglar genellıkle kıstrn yerı, sayısı, buyuklu gu ve belırtüeıme gore çoğu kez ızlemeyı oneıırken radyologlar ozellıkle Tıp1 ve Tıp11 (Gharbı sınıflandır masına gorc) kara cıgeı hıdatü< kıstlerınde radyolo]ik yontem lerle boşaltrnayı ve maktıvasyonu onermek tedıı Dunyanın en gerıış cenahı tedavi uy guldiımış karacıger hıdatık kıstı seıüerın den bırıne salup olan Milisevic, 941 hastalanndan 189'unda (% 20) cenahı tedavi nederumn sarra yollârtıa açüma oldugunu büdııdı Bugun ıçın etlon bır tıbbı veya ceı rahı tedavi yontemı bUlunnıadıgından, uy gulanacak tedavının seçımı de guç olmak tadır Ozellıkle ortaya çıkan komplıkasyon laıı dolayısıyla cerrahı tedavi hâlâ onernıru korumaya devam etmektedır Lau WY (Çın) karacıgerın en sık gorulen prımer kanserleruıden "hepatocellu lar cdicuıuma HCC" nın erken tanısı ve te Yeni hedefler Ük kez 1987 yılında uygulanmaya başlayan laparoskopık cerrahı, cerrahı alanda bır devrım yarattı Safra kesesi hastalıklarında açık cerrahuun yerını alarak 100 yüı aşan bır yontemı ıkmcı plana ıttı Mıde, kalınbarsak, ntık apandısıt güDi amelıyatlarda uygulanabüırlıgı gosterılırken, açıga orarüa ustunlugu veya rısk malıyet kıyaslaması yapüabüme.sı amacıyla uzun su relı sonuçları beklenmekte, tartışmalar surmektedır Bu tartışmalar surerken, belulı merkezlerde laparoskoprk cerrahı ıçın yeni hedefler belırlenmekte ve bu korıularda yogun çalışümaktadır Ngoi SS (Smgapur) "mıkrolapaıoskopık kolesıstektonu" başkklı konuşmasında, bu zamanlar cerrahide ozdeyış hakrıe gelen "buyuk cerrah, buyuk kesı yapar" sozunun çok geıüerde kaldıgını laparoskopık kolesıstektomının (safra kesesmın çıkartürnası) 5 ve 10 mm lık 34 adet trokar (karm ıçıne sokulan ozel boru kanul) yerme 23 rnm kk dalıa kuçuk trokarlar ıle yapüdbüe Hidatik Kist: Hangi hastalar tedavi edilmeli? Ulkemız ıçmde onemlı bır sağlık sorunu olan ve hastalığm yayümosrnda ko peklerın ve çevre hıjyen şartlarınm buyuk rol oynadığı "karacığeı hıdatık kıstı" paıazı ter bır hdstalıktır M O 400 yıllaı mda bu hastalık "su üe 859/10