Katalog

TIP CİHAZLARI ElektPik sinir uyarısına Türk katkısı Dr. Metin Tulgar, Liverpool'da sinirleri elektrikle uyararak ağrıları kontrol eden TENS cihazını, katkılarıyla daha çok kullanışlı hale getirdi. Dr. Metin Tulgar örostimülasyon (elektrikle sinir uyarısı), tarihçesi ilk çağlara kadar uza nan bir tıbbi yöntem. Bilinen ilk uygulama, elektrikli torpedo balığının kronik baş ağrısı ve romatizmadan şikayetçi hastaların tedavisinde kullanılması (1). Zamanla teknoloji, ozellıkle elektrıkelektronik mühendisliğı geliştikçe, bu tedavi yöntemi de kendini yeniliyor Transistörün keşfi ile elektrikli cihazlar küçülürken, pille çalışan portatif transcutaneous elekctrical nerve stimulator (TENS) derı üzerinden elektrikle sinir uyarıcı cihazları imal edilerek yaygın bir şekilde uygulamaya gırmiştir 1965 yılında, Ingiliz Wall ve Kanadalı Melzack isimli bilimadamlarının birlikte ileri sürdükleri, spinal gate control theory (omurilik kapı kontrol teorisi) ile hem nörostimülasyon bilimsel bir temele oturmuş, hem de TENS tedavisıne ek olarak epidural spinal cord stimulatıon (omurilik sinir uyarısı) uygulanmaya I için,etkili ve güvenli elektriksel parametreler (frekans, sinyal şekli, akım şiddeti, vb) araştırılmış, fakat bu araştırmaların çoğunda klasik TENS cıhazları kullanıllıştirdiğimiz test stimülatörü (Şekll 2) ile klasiki (sabit frekanslı) ve Burst (kesikli sinyal trenleri) stimülasyon (4) tarzlarına ek olarak frekans modülasyonlu yeni yöntemlerı hastalara uyguladık (5,6). Bu uygulama gösterdı ki, hastaların çoğunluğu, seçme olanağı sağlanırsa, klasik tarz yerine burst ve yeni uyguladığımız high rate frequency modulation (HRFM) yüksek oranlı frekans modülasyonu tarzındaki stimülasyonu tercih ediyorlar. Frekans modülasyonunu kullanmaktaki neden, klasik sabit frekanslı stimülasyonda zamanla sinirlerin adaptasyonu sonucu tedavinin etkisini azaltan fizyolojik gerçek (7). Diğer taraftan, 1987de Dr. Omura'nın deneysel çalışmaları gösterdi ki, frekans arttıkça tedavi daha etkili oluyor, ancak cihaz kapatılınca, ağrı kısa surede geri dönuyor (8) HRFM tarzı stimülasyonda, yüksek frekanslı (90 Hz) sinyal saniyede 1 3 kez (sağlıklı bir yetişkinin ortalama nabzı) kısa bir süre için (90 milisaniye) yavaşlatılarak (55 Hz), optimal bir uygulama yaratılıyor. Yaygın dağılımlı ve bilateral (ıki taraflı her ikı kolda veya her ikı bacakta) ağrıların kontrolunda, çok sayıda elektrod ıhtıyacı ve artan deri impedansı nedeniyle TENS tedavisi yeterli ve pratik değil Bu tip hastalarda, omuriliğin epidural bölgesine yerleştirilen minik bir elektrod sistemi ile stimülasyon yapılması gerekiyor (9). Omurilik sınır uyarısı içın 1967'den berı yapılagelen ameliyatlar (10), önceleri sadece kronik ağrıların kontrolüne yönelikken, sonraları, özellikle son 67 yıldır görüldü ki, bu yöntem, dolaşım hastahkları (bacaklardaki damar sertlıklerı) (11) ve hareket özürlülerin (12) tedavisinde de etkili. Tamamı ABD'dekı bırkaç firma tarafından üretilen ve başta ABD olmak üzere mıştır (3). Uverpool Üniversitesi Ağrı Araştırma Enstitüsii'nde, özel olarak ge Test stimülatörü başlanmıştır (2). Bu teoriye göre, omuriliğın arka kısımlarında bulunan transmission cell (T hücreleri) üzerinde, kalın ve ince çaplı çevresel duyu sinirlerinin taşıdığı sinyallerin etkisine göre, kapı ya açık ka'lır (ağrı beyine ulaşır ve hissedilir) ya kapanır (ağrı beyine ulaşamaz ve hissedilmez), ya da kısmen açık kalır (ağrının bir mıktarı beyine ulaşır ve az hissedilir). Sekil 1'de görüldüğü gibi, hafif dokunmaya karşı duyarlı, kalın (720 mikrometre çapında), hızla ileten AD sinirlerinin taşıdığı sinyaller omurilik kapısını kapatmaya çalışırken, ısıya karşı hassas, ince (36 mikrometre çapında), yavaş ileten A? sinirlerinin ve ağrı ıletımınden sorumlu kabul edılen çok ince (2 mıkrometreye kadar çapta), çok yavaş ileten C sinirlerinin taşıdığı sinyaller omurilikten geçerek beyine ulaşmaya eğilim göstermektedir. Klinikte, yapay olarak, elektrikle kalın sinırler uyarılıp, ağrı ıletımi durdurulmaya veya azaltılmaya çalışılmaktadır. Nörostimülasyonun verimini arttırmak Batı Avrupa'da (ingiltere, ! Almanya, Fransa, Italya, Is } panya, Isveç, Hollanda, Bel t; çika) kullanılan omurilik stimülatörleri, genellikle radyo frekans tekniğine göre çalışıyor. 25 yıldır kullanımda olan bu cihazların başarısı yanında, bazı teknık problemleri de uygulayıcı sinir cerrahları tarafından rapor edilmiş bulunuyor (13). Bu problemlerden başlıcası, hastanın ıçıne konulan alıcı devredekı mınık •elektronık elemanlardaki bir arıza sonucu, bozuk alıcıyı değiştirmek için ekstra ameliyat Yeni omurilik stimulator sistemi olasılığı. Ayrıca cihazların M e d . 2 0 112116 pahalı ($70008000) oluşu giderek popü2 Melzack R . Wall P O (1SÖ5) Paın mechanıama A new theory Scıenee 150 971979 ler hale gelen uygulamayı sınırlandırıyor 3 Johnson M I.. Ashton C H . Bouslıeld D H . Thompsorı Bu problemleri çözmek için Liverpool J W (1969) Analgetıc effects ol dıtterent frequencıes of transAğrı Araştırma Enstitüsü'ndeki çalışmacutaneous elactrıcal nerve stımulatıon on cold ınduced paın ın normal sub|ects Paln. 39 ?3I 236 larımla endüktif iletim tekniğine dayalı ye4 McGlone F . Marslı D 11980) Stlmulators loı treatment ni bir sistem geliştirdim (1415). Yeni sisol paın In LıplonS etal, eds Advances ın Paın Research and Therapy New York. NY Raven Press 7982 tem (Şekll 3) esas olarak iki özel 5 Tulgar M McGlone F Bovvsher D Mlles J B (1031} bobinden oluşuyor: aktıf bobin ve pasif Comparatıve efiecttveness ol dıtterent stımulatıon modas ın bobin. Transmitter (sinyal üreticisi) TENS ralevıngpaın Part I • A pılot study Paın, 47 151156 6 Tulgar M . McGlone F Bovvsher D Mıles J B (1991) cihazı benzeri, hatta ondan daha az eleComparatlve aflecttvflnass ol dlttarent stımulatıon modes ın manlı Hastanın içine konulan kısımlarda r«l«vıng paın. Part II A double blındcontrolled clınıcal trıal Paın. 47 157162 hiçbir elektronik eleman yok Böylece 7 SchaıbolM E . Scheıbel A B (1965) The response ol reameliyat sonrası elektronik arızadan dotıcular unlls to repolılıve stlmull Arch lial Bıol 103 279299 ğabilecek yeni ameliyat riski söz konusu 8 Omura Y (1987) Basıc eladrıcal param»t»r» Jor sale and «ffectıv* elactFOtheıapeutıcs Acupuncture and Electrotdeğil. Amerikan cihazlarının çıkışı monerapy, 12 201225 nophasic (tek yönlü); yeni sistemin kul9 Mlles J B (1984) Electrıcal stımulatıon lor the ım.nl ol landığı sinyal ve biphasic (iki yönlü) olup, paın AnnalB of Ruyal Collvge ol Surgeons of bngland. 66 106112 elektrolisiz (elektrodlarda bozulma, kırıl10 Sheally C N . Mortlmer J T Resvvlck J (1967) Flectrı ma) etkisini ortadan kaldıracak bir özelcal ınhlbltion of patn by stımulatıon ol the dorsal column prelı mınary preclınlcal rosults Anaestheaıa and Analgesıa. 46 lik. Ayrıca yeni omurilik stimülatörünün bobinleri küçük (21 mm çapında, 7 mm 11 Jacobs M J . Jornlng P J . Bsckers R C et al (1990) yüksekliğinde); bu bobınlerden iki veya Focrt aatvaga and ırnprovemıınt ol mıcrovascular blood fluv an a rftftult ol epidural spınal eledncal stımulatıon Jouıııal ot üç tanesini birlikte kullanarak, çok konVaacular Surgery, 12 3 M % 0 taklı elektroda kumanda eden bir alıcı ile 12. Barolat G , Schvvartzmann R Woo R (1967) Epidural elektrodun zamanla yer değiştirme probsympathatic dyatropy Applıed Neuıophysıology. 50.442443 13 Holahalmer J . Strul|k J J (1989)Merhodologlcasperts lemini çözmek mümkün. Bu özellikler yeof SCs Presefited at Internatıonal Congress on Epidural Spini omurilik sinir uyarısı sisteminin malinal cord Btlmulatıon lor vattcular dıseasefi and ınotor dısordarı Abstract no 15, June 1989 Ororııngen, The Netlreryetini benzerlerine göre en az üçte bire landa indirirken, tedavinin daha güvenillr olma14 Tulgar m (1992) A naw ımplant syBtem for dorsal cosı avantajını da sağlıyor. lumn stlmulatıon Acta of the tırst Internatıonal Congress of the â Kaynaklar 1 Kel(eway P (1946} The part played by electrıcfısh ın the oarly hıstory ol bıoelectrıcıty and electrotherapy Bull Hıst tnlernatıonal Neuromodulatıon Socıety. May 1992, Rome. Italy tâ Tulgar M (1992) Advances In electrlcal nerve stımulatıon technıgues to manage chronıc paın An overvtew Adven cesln Therapy. 9 3663/2 İlk kanser aşısı Ingiltere'de kansere karşı geliştirilen bir aşı bu yıl insanlar üzerinde denenebilir. Ingiliz Kanser Araştırrma Kurumu geliştirilen aşının dünya nüfusunun yüzde 90'ında bulunan EBV (Epsteın Bar) virusüne karşı etkili olduğu görüşünde EBV vırusu son derece yaygın olmasına karşın çoğu insanda kötü bir etkisi görülmüyor Ancak EBV virüsü değişik • ülkelerde değişik kanser hastalıklarına yol açıyor. Ingiltere'de EBV'nin yol açtığı lenf kanserınden her yıl ortalama 1200 kışıetkileniyor Çin'de ise EBV'nin yol açtığı geniz boşluğu kanserinden her yıl yaklaşık 50 bin kişi yaşamını yitiriyor EBV virüsü Afrika'da da değişik kanser türlerinin amili olarak görülüyor. EBV karşıtı aşı, Manchester'de Kanser Araştırma Kurumuna ait laboratuvarlarda Dr Jonhnson Arrand ve Dr Mi ke Mackett tarafından geliştirildi. Aşının bu yıl sonuna kadar insanlar üzerinde denenmeye başlayacağı, piyasaya sürülmesinın ise bir kaç yıl alacağı kaydodildı 31111 BEYİM Şekil 1Omurilik kapı teorisinin şematik gösterilme si Ctlnlrieri .A •Inlrlerl ^ABtlnlrlerl oMİRİÜK ÇEVRESEL SİNİRLER ^