Katalog

TIP ARAŞTIRMALARI Kolay ameliyat En çok safra kesesi çıkartılmasında kullanılan ve çığır açan laparoskopik ameliyat ülkemizde de yaygınlaşıyor. Rıfat Yalın* Laparoskopik cerrahi L aparoskopik cerrahi "karın duvarından Içeri sokulan ve karıniçl organlarının görülmeslnl sağlayan aletlerle yapılan cerrahi"dir 29 Şubat 1992 tarihinde Cumhuriyet gazetesının BİLİMTEKNİK ekinde (sayı: 259) yer alan "Safra taşlarının tedavlsinde yeni seçenekler" başlıklı yazımızda, safra taşlarının çok sık görülen bir hastalık nedenı olup, klasik açık kolesistektomi dışında son yıllarda litotripsi (taşların kırılması) ve laparoskopik cerrahi yöntemiyle de tedavi edilebileceğinden söz etmiştik. Son beş yıl içinde tüm dünyaya hızla yayılan laparoskopik cerrahi, bugün için başta kolosistektomi (safra kesesi ahnması) olmak üzere, apendektomi, lenfadenektomi, hernı onarımı, vagotomi, kolon rezeksiyonu, nefrektomi gibi birçok alanda kullanılmaktadır Her geçen gün önemi artan, hastalar ve cerrahlar tarafından benimsenen ve cerrahide yeni bir dönemin başlangıcı olan "Laparoskopik cerrahi ve getişimi" üzerinde biraz durmak istiyoruz Bugün için laparoskopik cerrahinın en yaygın kullanıldıgı alan kolesıstektomidir. Yaklaşık 100 yıl önce (1882) Langenbuch tarafından yapılan açık (cerrahi) kolesistektomi, bir asır boyunca tüm dünyada cerrahlar tarafından yaygın olarak kullanılmış ve hâlâ da kullanılmaktadır Laparoskopinin de tarıhçesi 19 yüzyıla dayanmaktadır. Beş yıl öncesine kadar bu iki yöntemin birlikte kullantlabileceğini düşünmek mümkündeğildi llk laparoskopik kolesistektomi 1987 yılında Fransa'nın Lyon kentinde MOURET tarafından yapıldı. Geçen beş yıl içinde laparoskopik cerrahı, özellikle laparoskopik kolesistektomi bir saman alevi gibi tüm dunyaya yayıldı 1990 yılından beri yurdumuzda da birçok tıp merkezi ve ünıversite hastanesinde uygulanan laparoskopik cerrahinin gelişiminde, tıbbi cihaz üreten firmaların, cerrahlar arasında sıkı ilişkinin (yayınlar, kongreler vb..) ve tekniğin getirdiği üstunlüklerin büyük etkisi olmuştur. Laparoskopik kolesistektomi nin uygulanısı. Ve cerrahide kullanılan TV den görüntüleri izleyen hekimler. karın açılmadan çok daha net büyütülerek gösterilmesi yanı sıra, hastaların hastanede daha kısa süre kalmaları, ameliyat sonrası çok daha az acı duymaları, kısa sürede işlerine dönmeleri ve estetik olarak çok az iz bırakması yöntemin üstünlükleri olarak ortaya çıkmaktadır Bu yöntem beraberinde bazı kısıtlamalarda getırmektedir. Organların büyütülerek gösterilmesi, gerçek büyüklüklerinın algılanmasını zorlaştırmakta, iki gözle görmenin eksikliği, derinlik duygusunu güçleştirmekte ve dokunma duygusunun eksikliği ancak cerrahi aletlerle dolaylı olarak sağlanabilmektedir Kuşkusuz dokunma duygusu olmadan, TV ekranına bakarak cerrahi tedavının uygulanabilmesi için de cerrahların belirlı bir eğitim düzeyınden geçmeleri gerekmektedir. Açık kolesistektomide görütebilen karaciğer yatağından kanama, safra sızması, safra yollarının yaralanması gibi komplikasyonlara ilaveten, laparoskopik kolesistektomide hava embolisi, preperitoneal hava verilmesi veya trokar giriş yerinde herniasyon gibi bazı ender komplikasvonlarda görülebilir. Bazı cerrahlar akut kolesıstıt, kolanjit, portal hipertansiyon veya aşırı şişmanlıkta bu yöntemin uygulanmamasını önerirken, son yıllarda birçok cerrah hastalar seçilmeksizin de başarıyla yapılabileceğini kanıtlamıştır. Buna rağmen % 35 oranında açık kolesistektomiye dönme olasılığı vardır. St. Vincent hastanesinde (ABD) 1989 yılından beri 622 hastaya laparoskopik kolesistektomi uygulanmış, ortalama ameliyat süresi 90 dakika sürmüş, 26 hastada (% 4.2) açık kolesistektomiye dönüşmüştür. 24 hastada (% 3.8) komplikasyon görülmüştür (1). ortalama hastanede kalma süresi 1.8 gün olmuştur. Methodist Hastanesinde ise (ABO) 18 cerrah tarafından yapılan 900 laparokskopik kolesistektomide, ameliyat sürasi ortalama 74 dakika sürmüş, 20 hastada (% 3.3) açık kolesistektomiye dönülmüştür (2) Bir hafta boyunca çalışmalarını yakından izlediğimiz Heidelberg (Alm.) yakınındaki Bruchsal Hastanesi cerrahi şefi Pro. Dr. H. Thiele ve H Gai, 199091 yılları arasında 340 hastaya laparoskopik, 85 hastaya klasik kolesistektomi uygulamış, ameliyat öncesi ulstrasonografik bulgulara göre hastaları seçmişlerdır. Tamamen taşla dolu, fibrotik, akciğer içine gömülmüş, duvarı çık kalınlasmış ve aşırı karın içi yapışıklığı olan hastalarda bu yöndemi uygulamamışlardır Boylece açık kolesistektomiye dönme oranları sadece % 1 oranında olmuştur (3). Laparoskopik cerrahinın ikincı derecede sıklıkla uygulandığı alan "Laparoskopik apandektomi"dir. Barsak rezeksıyonları, fundokplikasyon ve inguinal hernilerdeki yerı ise henüz tartışmalıdır Laparoskopik cerrahi alanında çok fazla deneyime sahip olan Dr. Gai "30 ve son laparoskopik herni onarımını geçen hafta yaptım ve artık bıraktım. Çünkü bu ameliyat için genel anestezi gereksizdir, rekürrensi yüksek, sonuçları tatmin edici olmayıp, üstelik daha da pahalıya mal olmaktadır" demiştir Cerrahide yeni bir dönemi başlatan ve çok hızla yayılan laparoskopik cerrahinin, bugün için en fazla kullanıldıgı alan "kolesıstektomidir". Sanırım onumuzdekı yıllar içinde laparoskopik cerrahinın uygulama alanları daha kesın olarak belirlenecek ve gerçek yerini alacaktır KAYNAKLAR: 1 Davls, C J , Arreguı. M E ol al Laparoscopıc cholacystectomy. The Sl Vincent experıence, Surg Lap. and Endoscop 2(1) 69,1992 2 Graffıs R laparoscopıc Cholecystectomy Surg Lap. and Endoscopy 2(1) 69. 1992 3 Gai, H and Thıale. H Sonogralphıache selectıonskrıterıen lur dıe laparoskopısche Cholecystekto mıe Der Chlrurg 63 426. 1992 Laparoskopik kolesistektomi: Genel anestezi altında uygulanan "laparoskopik kolesistektomi"de, gerekli karın temizliğı yapıldıktan sonra, göbek üstunden (veya altından) Verres iğnesi ile karın& girilip, 15 mm.Hg basıncını aşmayacak şekilde Laparoskopik 45L.CO2gazıverikolesistektomi lerek karın şişirilir. İçin karın içine Daha sonra göbek üstunden sokulan sokulan 10 mm.'lik trokar teleskopik içinden teleskopik kamera ve kamera geçirilip kadiğer rıniçi ve ameliyat trokarlann alanı TV ekranına giris yerleri. Karının Üstte) Yanda yansıtılır. sağ üst kadranınise laparoskopik dan karın içine sokulan 5 ve 10 olarak mm'lik trokarlar çıkartılan aracılığı ile özel salra kesesi aletlerle ameliyat ve içindeki gerçekleştirilir. taşlar Ameliyat alanının * Proi. Dr. Marmara Üniversitesi Genel Cerrahi ABD Baskanı 2967