Katalog

TIP ARAŞTIRMALARI Ölüme yeni bir yaklasım Dünyada "beyin sapı ölümü" yasal ölüm olduğu görüşü kabul ediliyor.. Bulent Savran* i nsanlık kadar eskı bır ılgı konusu olan I olum hepımizı ılgılendırır ölum gunI delıktır, doğaldır, tesadufı ve evrenseldır Ve yıne de her zaman uzak gorunur ozellıkle genç olunduğunda Uzmanlık alanları ne olursa olsun, hemen hemen tum hekımler meslekı yaşamlarında olumle karşı karşıya gelmışlerdır ölum ıçın, çok hucrelı organızmada yaşamın durması veya yok olması denılebılır ölum bır taş, bır eşya gıbı, yaşamın olmaması değıl, daha önceden var olan yaşamın durmasıdır ölumun tek bır tanımı yoktur Her şeyden once, olum bır olay değıl bır "sureç' tır Insan gıbı evrım basamağında yuksek hayvanlarda vucudun değışık bolumlerı farklı zamanlarda olurler ve bu çelışkı etık ve dını yonden tartışmalara neden olmaktadır ölum hakkında tarıhı ve geleneksel goruş kalp ve solunumıın durmasıdır Hekımierce beyın olumunun gıderek kabul edılmesıyle, olum krıterı olarak ıkı durum kabul edılmeye başlandı llkı geleneksel goruş, dolaşım ve solunumun durması, ıkıncısıyse beyın (onksıyonunun yokluğudur Bu ıkı modelden kaynaklanan karışıklık uzun sure tartışıldı Solunum ve dolaşımın anı durmasına bırçok vakada fızık ve mekanık mudahale ıle son verılebıldığı artık bılınen bır konudur Fakat hasta olumden ' donerken', geçıcı O2 yetersızlığı ıle hucresel olum başlamıştır artık Organların çoğu zarar gormeden kurtulmuş, ancak oksıjene en hassas organ olan beyın hucrelerı gerı donmemek uzere tahrıp olmuştur Boylece yaşayan bır vucut ve belırsız derecede tahrıp olmuş bır beyın çıkıyor karşımıza Gıderek daha sık karşımıza çıkan bu durumda durmuş kalp {onksıyonunun gerı getırılmesı veya getırlememesı kara rı onumuze 'yaşam lyı mı kotu mu', ölum lyı mı, kotu mu? seçenegını getırıyor Bu onemlı ve acıl etık sorun, bızı beyın olumune goturmektedır Beyın olumu adlıtıp ve etık yonden ve transplantasyon cerrahısındekı gelışmelerle ılışkılı olarak buyuk onem tasır ölumu somatık ve hucresel olum olarak ayırabılırız Somatık olumde îopluluk olarak bıreyın artık hıçbır fonksıyonu kal manııştır Hasta son npfesını verır Kalbı son kez atar ve artık gerı donmemek uzere bılınçsızdır çevresıyle ıletısım kuramaz Kendısının ve dunyanın varlığından habersızdır Burada surecın Irreverslbl oluşu onemlıdır çunku somatık olumun krıterlerı, anestezı altında ve geçıcı komada veya kısmen uyurken de gorulcbılır Bu arada vucudun tek tek hucrelerı henuz olmemıştır Rezıduel O? kaynakları tukenınceye kadar yaşamaya devam ederler Spesıfık hucre aktıvıtelerıne bağlı olan bu sureç sonunda hucresel olum" gerçekleşır Bunu hemen ardından etollz ve çürüme takıp eder Bu sureç tum vucudu etkıledığınde, tartışmasız olarak olum gerçekleşmıştır Fakat nukleer patlama gıbı olaylar harıcınde bunun hıçbır surette eşzamanlı olarak meydana gelmeyeceğı kabul edılmektedır (1) Hatta yuksek şıddette bomba patlamasıyla parçalanan kışılerde dahı, cılt kemık vs parçalarındakı hucrelerın bırkaç dakıka veya saat yaşayabıldıklerı bılınmektedır Farklı doku ve organlar genellıkle O2 yetersızlığıne hassasıyetlerı nedenıyle, çok farklı hızda olurler Derı, kas ve bırçok yapısal bağ doku elemanlarının hlpokside uzun sure yasadıklan belırlenmıstır örneğın derı flbroblastları, olumden bır gun sonra kultur ıçın alınabılmekte, ıskelet Korteks serebri kası olumden sonra bırkaç saat sureyle elektrık uyarılmasına cevap verebılmektedır larda farkl klınık bulgular gözlenır Yeterlı yogun bakım ve tedavı gormuş, hıçbır kortıkal fonksıyonu olmayan ve mınımal talamık fonksıyonu bulunan, bu tur hastalarda ortaya çıkan korkutucu tablo aynı zamanda bazı teknık sorunları da beraberınde getırmektedır Boyle dekortıke hastalar ıçın farklı tanımlamalar olsa dâ, sokaktakı ınsanın deyımıyle bunlara ' bıtkısel ınsan denılebılır Beyınsapı olumunun gorulduğu zorlamalı olum şekıllerı, hukmı ası ve kafanın kesıldığı durumlardadır Serebral defektın, neokorteks ıle sınırlı olduğu vakalarda ıse hasta perıyotlar halınde uyanık, ancak tamamen kalıcı şekılde bılınçsızdır Gozu açık şuur kaybı da denllen bu durumda klşıyı ınsan yapan ozellikler bulunmayıp, sadece mekanık destek olmadan varolma yetısı söz konusudur Bunlara olu denılemez ama. gerçekte sadece respıratorle yaşayabılen polıomyelıtıslı hastaların kardıak arestten 6 saat sonra dahı hâlâ canlı bulunabılırler Buna karşın sınır dokusu hıpoksıye çok hassastır ve se rebral korteks noronları tam oksı jensızlıkte sadece 37 dakıka yaşayabılırler Beynın tumu, hıpoksıye aynı derecede hassas değıldır Basıtçe beynı fonksıyonel olarak uçe ayırır sak ınsana ozgu Beyincık entellektuel varlığımızı oluşturan korteks oksıjene en hassas olan Beyın kısımdır Hayvanı varlıgımızı duzen leyen talamustur Solunum gıbı bıtkısel fonmsıyonları kontrol eden beyınsapı ıse hıpoksıden en az ptkılenen kısımdır Beyınsapının tahrıp olduğu durıımlarda, beynın gerı kalanının daha buyuk bır harabıyete uğramış olduğunu varsayabılırız Beyınsapı olumu olan vakalarda beyınsapı fonksıyonu bulunmadığından somatık yaşam mumkun deöıldır Nedenı ne olursa olsun, hıpoksık tahrıbat ırreversıbldır Fakat tahrıbatın ılerlemesı mudahale edılerek yeterlı O2 sağlanmasıyla onlenebılır Bunun gıbı beyın harabıyetı olan ve tedavı gormuş hasta Lökositler, Talamus sapı tam bılınçsız durumundan bıraz daha canlı dırlaı Dekortıke hastaların olu sayılması gerektıgı, homo sapıens olmadıkları konusunda cıddı ıddıalar one surulmektedır Kabul edılen etık standartlara gore gore beyınsapı olumu gerçekleşmış ceset' te daha ne kadar sure hucresel korumanın devam etmesı gerektıgı sorulabılır Lıteraturde beyınsapı olumu gerçekleşmış bır gebe kadında fetusun yaşayabılır sınıra gelmesı ıçın bırkaç hafta sureyle dolaşım ve solunumun devam ettırıldıgı bır vaka bılınmektedır (2) Burada konu olumun tanımı konusunda karar vermeye gelıyor. 1968 de Har vard Medıcal School'dan Ad Het Komıtesının raporu konuya yonelık ılk yenı yaklaşımdır Rdporda getırılen ırreversıbl koma tanımı ıle başlayan tartısma, bır konferansda sonuçlandırılarak 9 Temmuz 1981 de Başkan Reagan tarafından açıklandı ölumun Tespıtı Kanunu şoyledır Dolaşım solunum ve beyınsapın da kapsayan tum beyın fonksıyonlarının ırreversıbl durduğu tespıt edı, len bırey olmuştur ölumun tespıtı kabul edılen tıbbı standartlara gore yapılır" (3) Ad Hoc Komıtesının getırdıgı ırreversıbl koma tanımında 4 krıter bulunmaktadır 1 Hıçbır uyarıcevap olmaması, 2 hıçbır hareket veya solunum olmaması, 3 hıçbır refleks olmaması 4 duz EEG Solunumun bulunmadığının anlaşılması ıçın hastanın solunum rıhazından çıkarılarak 3 dk sureyle gozlenmesı ve artenyel kanda CO2 basıncı olçumu getırılmıştır Önerılen ırreversıbl koma" terımı bazı yonlerden eleştırılmıştır Kas gerılme refleksının beyın olumunun dığer krıterlerı gelışen vakalarda da gorulmesı nedenıyle, kas gerılme refleksını de ıçeren spınal refleks aktıvıtesı yerıne, sefalık refleks kaybı tanımı onerılmektedır Pupıller, korneal okulosefalık okulovestıbular yutma reflekslerı gıbı reflekslerde saglam bır beyınsapı gerekmektedır EEG ıse daha çok bır doğrulayıcı test olarak kullanılmakta olup, duz ızoelektrık FE.G dalgalarının korteks harabıyetını gostermes.1 ve ılaç ıntoksıkasyonu ıle metabolık bozukluklarda da gorulebılmesı nedenıyle eleştırılmektedır (3) Irreversıbl komanın ıstısnaı durumlarda yetersız kalması nedenıyle zamanla beyın olumu kortıkal olum, tum beyın olumu gıbı başka terımler onerılmış ancak bu terımlerle de karısıklık surmuştur BeyınSapı olumu ıçın Ingılız stdndartları uç noktada ozetlenebı lır llkı ılaç ıntoksıkasyonu, hıpotermı ve metabolık ve endokrııı bozukluklar gıbı reversıbl nedenlere baglı ibtıs>naı komalar da dıkkate alınarak kesın tanının konulmasıdır Ikıncısı beyınsapının farklı bolumlerının harabıyetını gosterebılecek spesıfık testlerın yapılmasıdır Sonuncu ıse hastanın spontan solunum yapma yetenegının dıkkatle kontrol edılmesıdır (2) ölum hakkında kendı yasalanırnzdd ıse pek az hukum bulunmaktadır 2238 sayıiı kanunda tıbbı olum halı nın bılı mın ulkede ulaştığı duzeydekı kural ve yontemler uygulamak suretıyle kardıolojı, norolojı noroşırurjı ve anestesı uzmanından oluşan 4 kışılık hekım kurulunca saptanacağı behrtılmektedır Bu gerekçelerle, gunumuz dunyasın29611