Katalog

TIP TARTIŞMALARI Ölümün tanımı Prof. Dr. Korkut Yaltkaya Akdeniz Ünlv. Nöroioji ABD. unyada organ nakıllerının sayı sı gıderek artmaktadır ve sankı şu son yırmı yıldır tıp "Transplantasyon Devri" dıyebıleceğımız yenı bır aşama ıçıne gırmıştır Organ nakıllerının yapılabılmesı ıçın uç önemlı onkoşul vardır 1 Organın alındığı kışının tıbben olmuş olması, 2 Buna karşılık alınan organın canlı olması, 3 Organı kullanacak kışı ıle organın alındığı kışının doku gruplarının bırbırıne onemlı derecede uyması gerekır Demek kı organın alındığı kışı hem olmuş olacak hem de bu kışıden alınan organ (ya da doku) canlı olacak Bu onerıde çok acık bır dılemma var Organları ya da en azından bır organı canlı olan bır beden nasıl olur da olu olarak kabul edılebılır? Işte "beyın olumu" kavramı bu krıtık noktaya çozum getırmektedır Yukarıdakı soruyu başka turlu soralım Hangı organımız olurse tum beden olu olarak kabul edılebılır? Bunun yanıtı beyın"dır Oysa kı alıştığımız duşunce tarzı bu yanıtın "kalp" şeklınde olmasını dılerdı Kalp dağil beyın: Kalp durunca kanı pompalamagorevını yıtırınce kışı oldu kabul edılebılır, ancak bu olayı duzeltmek kalbı orneğın elektrık sel akımlarla ya da mekanık olarak (kalp masajı) uyarıp tekrar çalıştırmak olasıdır Buna karşın beyın olunce beynı tek rar canlandınp dırıltmek olası değıldır Beynı oluşturan sınır hucrelerının olumu gerıye donuşsuzdur Beyın hucrelerıne uc dort dakıka sure ıle oksıjen gelmezse bu hucreler olur Kalbın keııdı dokusunun olumu ıse saatler surer ve bu sure ıçınde kalbı tekrar çalıştırmak olasıdır Bır başka yönden de beynı seçmek zorundayız Butun organların ışleyışını duzenleyen, organların karşılıklı ışlevlerının uyum ıçınde olmasını sağlayan beyındır Organlar fonksıyon bütunluğu oluşturacak şekılde çalışmalıdır Bırbırınden bağımsız çalışmaları o bedende kaos yaratır Beyın ölduğunde organların ışlevsel bütunluğu bozulur ve tek tek çalışmaları da o bedenın yaşamını devam ettırmesıne yetmöz Belkı^ de beyın olumunun gercek olum olmasının esas nedenı de budur Hangi organımız ölürse tüm beden ölü olarak kabul edilmelldlr, sorusunun yanıtı: 'Beyin'dir. Ancak beyin ölümü kavramını da iyi tanımlamak zorundayız. D iyi çalışan, norolojı ve nöroşırurjı servıslerı bulunan buyuk hastanelerde daha çok rastlanılmaktadır Yuksek teknolojı gelışmeden once (1950'lerden evvel) ınsanlar, beyın olumu basamağına gelmeden once "öluyorlardı" (orneğın solunumun durması) llerleyen teknolojı yapay solunum aygıtlarını, kalpcığer makınelerını kan kımyasının ve beden fonksıyonlarının anında gözlemlenmesı ve duzeltılmesı (hemodıalız gıbı) yöntemlerını getırdı ve boylece belkı de bazı hastaları rahat bır olumden uzaklaştırdı, fakat bazı hastaların da yaşama tekrar kavuşmasına neden oldu Yaşama tekrar dönen veya yoğun teknık bakımla yaşam surelerı uzatılan hastaları bır teknolojı urunu olarak gorenler de vardır maktadır Turkıye'de bu kurullar çağdaş beyın olumu fıkrıne uyumlu olarak karar vermektedır Beyın olumune ya da olum halıne benzeyıp de sonra kısmen de olsa duzelebılen başka koma çeşltleri ya da hastalıklar var mı? Bu soruya "evet" dıyeceğız Örneklersek Yalancı koma da denılen "coma vıgıle" durumunda hasta hıçbır hareket yapmadan yatar Konuşması veya herhangı bır yolla yanıt vermesı olanaksız dır Hastalık bazen goz kurelerı kaslarını da tuttuğundan gözlerını dahı hareket ettıremez Ancak gerek bılıncı gerekse duyuları yerındedır Genel felç halı o denlı fazla olabılır kı soluduğu bıle anlaşılmaz Bitkisel yaşam: Beyın hastalıkları sağaltımındakı ılerlemeler ve hasta bakımındakı gelışmeler daha öncelerı bu safhaya gelmeden olen hastaların bır sure daha sağ kalmalarına, anlamlı ussal ışlev gostermemelerıne karşın yaşamalarına yol açmaktadır Bu hastalarda yanıtı olmaz, refleksler alınmaz Bu yönlerı ı'e ölumu anımsatır Katalepsi ya da balmumsu esneklik denılen durum da katapleksıye benzer Ancak katalepsıde beden serttır Hasta yıne yanıtsızdır Hastanın kol ve bacakları hangı pozısyona getırılırse getırılsın yorgunluk belırtısı gostermeksızın o durumda kalır Bu halıyle adeta bır heykelı anımsatır Katalepsının katapleksıden bır dığer farkı da uzun surmesıdır Beyin ölümünün tanımı Bu bakımdan "coma depassekoma'nın ötesındekı durum" da denılen beyın olumunu iyi tanımlamak gerekır Uyuşturucu veya teskın edıcı ılaçlarla zehırlenmış kışılerde ve beden ısısı 32°C altına duşmuş olanlarda beyın ölumu tanısı konulamaz Çunku bu du rumlar yanılgılara yol açabılır Orneğın beden ısısı 15°C olan bır kışıde kalp atışları ve solunum alınmayabılır ve bu kişi öldü sanılablllr. Ancak bu gıbı olgular, tedavıye alındıktan bır sure sonra tamamıyla lyıleşebılır Isı duşmesıne, hipoterml, hibernasyon, hatta yapay kış uykusu da denılmekte ve yaşam ıle uyuşabılmektedır Beyın ölumunden once fızyolojık olumden sonra dondurulan cesetler uzun sure saklanabılır Beyın olumu tanısı koyabılmek ıçın bır dığer gereksınım de gozlem suresının yeterlı olmasıdır Cesedın ılk ıncelenmesınde bıle beyın ölumu tanısı konulsa da bu yeterlı değıldır Beyın olumunde ağrılı uyaranlara yanıt yoktur Bu yanıt hastanın ellerıyle agrılı uyaranı uzaklaştırması, ıtmesı şeklınde olabıleceğı gıbı sadece bır yuz buruşturma veya kabaca bır govde hareketı şeklınde de olabılır Hatta bu turlu bedensel hareketler bıle görulmeyebı lır, fakat solunum veya kalp hızında bır değışıklık (çoğunlukla artma) ortaya çıkabılır Bunlardan bırının görulmesı beyın olumu tanısını uzaklaştırır Başboyundakı reflekslerın çoğu kaybolmuştur, orneğın gozbebeğının ışığa olan tepkısı yoktur Hastnnın gözkapağım açıp gozun ortasındakı kara yuvarlağa guçlu bır ışık tutarsak normalde bu yuvarlak (gozbebeğı) daralarak, kuçulerek tepkıme gösterır Beyın olumunde ıse ışığa karşı hareketsız kalır Normalde dış kulak yoluna buzlu su sıkılırsa göz kurelerı beraberce karşı tarafa kayar (bakar) ve goz kurelerınde kuçuk kuçuk salınımlar olur Beyın ölumunde nıstagmus denılen bu salınımlar gorulmeyeceğı gıbı göz kurelerı hareketsız olarak ortada kalır karsı tarafa kaymaz Yutma, oksurme de ol maz Beyın olumunde kendlliğinden solunum hareketlerı yoktur Bu, en onemlı bulgulardan bırıdır Bu bakımdan hastanın solunumu yapay olarak aygıtlar aracılığıyla devam ettırılır Solunum aygıtı durdurulduğunda hasta kendılığınden soluyamaz, morarır Beyın olumunde kol ve bacaklarda "Dirilenler" vardı Beyın olumu teknolojının ılerlemesı ıle artmıstır Hatta beyın olumunun ıler leyen "tekrar canlandırma" teknıklerının bır sonucu, latrojenık bır durum olduğunu ılerı surenler vardır Gerçekten de beyın olumune yoğun bakımları 22110 18 yuzyılda hastanın sadece solunum ve kalp atımlarına bakarak ölumun saptanması fıkrı yavaş yavaş terk edılmeye başlanıldı Zıra bu tarıhlerde Parıslı bır hekım, sadece kendı olanaklarıyla 52 erken gomulme olgusu gostermıştı 19 asırda da 46 kışı ce naze torenlerı sırasında dirilmıştı. Bunun uzerıne hekımler hıçbır kuşkuya yer vermeyecek şekılde olumu sap tayacak krıterlerı araştırmaya başladılar Solunum ve kalp atımları kontrolunun yanı sıra cesette olum sertlığının oluşması önemlı bır kanıt kabul edıldı Hatta cesetlerın goğuslerı uzerıne bır çan konularak gömulmeye başlanıldı Böylece ceset dmlecek olursa hareket edecek ve çan ses verıp bekçılerı uyandıracaktı Bugun ıçın llerleyen teknolojı sayesınde (orneğın elektrokardıogram ıle kalp atımlarının alınamaması, elektroensefalogramın duz çızgı çızmesı gıbı) ölumün kestn olarak saptanması olasıdır Ancak sadece ölumu saptama araçları değıl, ölumun tanımı da değışmıştır Kesın ve gerıye" dönuşu olanaksız ölum "beyin olumu" ıle başlar ve bıter 1985'te "beyin ölümü" fıkrını yasal olarak 39 ulkeden 35'ı kabul etmıştı Turkıye'de 1979 yılında çıkarılan "organ ve doku ahnması, saklanması, aşılanması ve nakli hakkında kanun" tıbbı olum halının (saptanmasını) bılımın ulkede ulaştığı duzeydekı kuralları ve yontem lerı uygulamak suretıyle bırı kardiyolog, bırı norolog, bırı nöroşırurjiyen ve bırı de anesteziyoloji uzmanından oluşan 4 kışılık hekımler kuruluna bırak beyın olumu belırtilerı bulunmaz Başlıca belırtıler şunlardır Gözlerı kendılığınden veya sozsel uyarılarla açılabılır 24 saatlik uyku uyanıklık devrelerı vardır Solunumları devam eder Kan basıncı normal olabılır Ancak anlaşılır kelıme, ıfade ve ışaretlerı yoktur ve verılen emırlere uymazlar Hastanın yakınları bu tıp komadakı hastanın durumundan çok umıtlenırler Onlara sankı hasta her şeyı anlıyor, bılıyor, her an komadan çıkacak gıbı gelır Oysa kı bitkisel yaşamdan nadıren çıkılır Çoğu hasta bitkisel yaşam ıçınde olur uzun zaman yasayanlar da hıçbır zaman sosyal ınsan fonksıyonu kazanamazlar Katapleksı: Hasta anı olarak butun hareket yeteneğını kaybeder ayakta duramaz dızlerı bukulerek bır bez be bek gıbı yere yığılır Gozlerı kapalıdır Hareketsız olmasına, bır tek kelıme bıle soyleyememesıne karşın bılıncı yerındedır Çoğunlukla kısa surer Katapleksı nobetı sırasında gozbebeklerının ışığa