Katalog

Tıpta uzmanlık eğitimine güncel bakış “ABD’de yaklaşık 30 tıp fakültesi var ve 7 tanesi New York’ta bulunuyor. Tıp fakültelerinin, tıp eğitiminin ve tıp uygulamalarının kalitesi tartışmaya açıktır (1)” Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME) tarihçesinden bir alıntı, yıl: 1840 Prof. Dr. Volkan Öztuna, Türk Ortopedi ve Travmatoloji Eğit. Kons. Bşk., TTB Uzmanlık Dernekleri Eşgüdüm Kurulu Ulusal Yeterlik Kurulu Başkanı, oztuna67@hotmail.com Prof . Dr. İskender Sayek, TTB Uzmanlık Dernekleri Eşgüdüm Kurulu Başkanı esleksel yetkinlik, bir doktor için kritik değer taşıyan bilgi, beceri ve davranış modellerinin toplamı olarak tanımlanır. Hekimin alanında yetkin olması mesleksel sorumluluklar ve değerler içinde önemli bir yer kapsar. Bu kavram, mesleki açıdan edinilmesi gereken teknik deneyimin çok daha ötesinde iyi hekimlik uygulama bilincine ve yeteneğine sahip olmak anlamına gelir. Yukarıdaki alıntıda da görüldüğü gibi yıllar öncesinde dahi tıp eğitiminin yeterliği tartışma konusudur. Günümüzde de bu tartışmanın başlıca nedenleri, şüphesiz ki sağlık politikalarının değişmesi, teknolojik gelişmeler eşliğinde tıp biliminin hızla ilerlemesi ve hizmet alanının giderek genişlemesidir. Bir uzman doktorun yetkin olabilmesi için uygulanan eğitim programının, eğitim aldığı kurumun altyapısının ve eğiticilerin belirli evrensel ölçütleri karşılaması gerekir. Kurumda verilen eğitim programı mesleksel yetkinlik için gereken temel ve klinik bilgileri, davranış ve sosyal bilimleri, karar verebilme yetkinliğini, iletişim becerilerini, tıp etiğini, halk sağlığı politikasını ve Şekil 1. Yetkinlik tıp hukuku Şeması ile ilgili kuramları mutlaka kapsamalı (2). Belli ölçütler ekseninde Türkiye’de tıp uzmanlık eğitimi veren tüm kurumların yetkinliklerinin değerlendirilmesi ve eğer eksik yönleri bulunuyorsa gerekli iyileştirmelerin hızla hayata geçmesi ve korunması gereklidir. Yetkinlik kavramı ölçülebilir bir değerdir. Fakat kullanılacak olan ölçme ve değerlendirme sistemlerinin geçerliği ve güvenirliği belgelenmeli. Yetkinlik tanımı ve eğitim sonuçlarını ölçme değerlendirme yöntemlerinin hayata geçmesi 1915’e kadar gidiyor. 1981’de eğitim veren kurumların hizmet ve eğitim faaliyetlerini değerlendirmek amacıyla bağımsız bir akreditasyon kurumunun olması kararlaştırıldı. ABD sınırları içindeki tıp uzmanlık eğitim programlarını (uzmanlık ve yan dal uzmanlığı) değerlendiren ve akreditasyonlarını sağlayan özel bir konsey olarak Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME, Mezuniyet Sonrası Tıp Eğitimi Akreditasyon Konseyi) kuruldu (3). Konsey, 1999’da mesleki yeterlik konusunda 6 temel başlık tanımladı (4,5). • Hasta hizmeti, • Tıbbi bilgi, • Hizmet temelli öğrenme ve gelişme • İletişim becerileri ve kişiler arası ilişkiler, • Profesyonellik • Sistem temelli hizmet. Y ET K İN L İK K A VR AM I P EN C ER ES İ ND E N M 2009’da bu başlıkların, eğitim çıktıları üzerinden yeniden yapılandırılması gündeme geldi. Bu çalışmalar sonucunda yeni bir akreditasyon sistemi (Next Accreditation System NAS) planlandı ve 2013 Temmuz ayı itibarı ile belli uzmanlık alanlarında yürürlüğe geçmesine karar verildi (6). Bu yeni akreditasyon sistemi ile 21. yüzyılda ABD’ ndeki hekimlik uygulamalarının değerlendirilebilir olması ve akreditasyon işlemlerinin hızlanması hedeflendi. 2013 Temmuzunda acil servis, dahiliye, beyin ve sinir cerrahisi, ortopedi ve travmatoloji, pediatri, tanısal radyoloji ve üroloji uzmanlık alanlarında uygulamaya geçilmesi kararlaştırıldı. 1990 yıllarında Kanada’da The Royal College tarafından yetkinlik tanımlaması için kabul edilen CanMEDS Physician Competency Framework (Doktor Yetkinlik Çerçevesi) (7) de, uzman doktorun bulundurması gereken 7 temel yetkinlik, hekim rolleri üzerinden tanımlandı: Tıbbi bilgi sahibi, İletişimci, Ekip çalışmasına önem veren, işbirlikçi, Yönetici, Sağlık savunucusu, Bilimsel, Profesyonel... Her iki tanımlamanın ortak yönü, eğitim süreci boyunca hasta merkezli ve eğitilene özel esnek bir model sunmasıdır. Geleneksel yaklaşımla karşılaştırıldığında, yetkinlik bazlı yaklaşım daha şeffaf standartlar getirmekte ve bireyselleşmiş bir eğitim programı sunmaktadır. Fakat dikkatli uygulanmaz ise geleneksel sisteme göre idari yükte artışa ve müfredatta sıkışmaya neden olabilir (8). Türkiye’de ilk defa 1994 yılında Türk Tabipleri Birliği (TTB) nin önderliğinde gerçekleştirilen I. Tıpta Uzmanlık Eğitimi Kurultayında tıpta uzmanlık eğitimi programları, eğitim kurumlarının altyapıları ve uzmanlığın belgelendirilmesine ilişkin sorunlar ve çözüm önerileri tartışıldı. Günümüzde uzmanlık derneklerinin yeterlik kurulları, TTB Uzmanlık Dernekleri Eşgüdüm Kurulu Ulusal Yeterlik Kurulunun (UDEKUYEK) koordinasyonu ile çalışmalar sürüyor. Bu uyumlu çalışmalar sonucunda: • Çekirdek eğitimi programlarının geliştirilmesi, • Asistan karnelerinin oluşturulması, • Eğitim kurum ve programlarının standartlarının tanımlanması, • Yeterlik belgelendirmesi ve yeniden belgelendirmenin yapılması, • Akreditasyon (eşyetkilendirme) programının başlaması, • Eğiticilerin eğitimi, ölçme değerlendirmenin nasıl yapılacağı gibi konular önem kazandı. Uzmanlık dernekleri tarafından yapılan yeterlik sınavlarının başlamış olması, internet üzerinden eğitimin kullanılıyor olması, sürekli tıp eğitimi ve sürekli mesleksel gelişim kapsamında yapılan toplantıların artması ve derneklerin birbirlerinin bilgi ve deneyimlerinden yararlanmaları bir farkındalık yaratmış ve kendi standartlarını oluşturmada hızlanmaya neden olmuştur (9). 2011 yılında TTBUDEK tarafından “Tıpta uzmanlık eğitiminde ulusal standartlar” başlığı ile bütün uzmanlık alanlarını kapsayacak temel ilkeler belirlendi (2). 9 Haziran 2012 2013 AKREDİTASYON SİSTEMİ CBT 1366/ 18 24 Mayıs 2013 BİZDE TEMEL İLKELER tarihinde TTBUDEK tarafından düzenlenen “Uzmanlık Eğitimi Özgün Standartlar ve Yetkinlikler ÇalıştayıII” de ACGME ve CanMEDS ilkeleri harmanlandı ve belirlenen temel yetkinlikler aşağıdaki gibi sıralandı. (Bu tanımların daha ayrıntılı açıklamalarını içeren anahtar yetkinlikler www.ttb.org.tr/udek/index.php?option=comcontent&view=a rticle&id=378:udek&catid=1:enson&Itemid=2 adresinde) Temel Yetkinlik Alanları: Ekip çalışması: Uzman hekim sağlık ekibinin içinde yer alarak, uzmanlık alanının gereksinimlerini karşılamak üzere etkin biçimde çalışır. Sağlık hizmeti sunumu: Uzman hekim, hizmet ürettiği sağlık sisteminin işleyişine hâkim olarak, hizmetin uygun koşullarda hasta ve toplum yararına etkin bir biçimde kullanımını sağlar. Tıbbi bilgi: Uzman hekim, kullanılan ve gelişen tıbbi bilgiye sahiptir ve bunu hasta bakımında kullanır. Danışmanlık: Uzman hekim, kendi alanı ya da başka alanlardan gelen talepler ile hastaların başvurusu halinde bilgilendirme yapar ya da danışmanlık verir. Gereksinimler doğrultusunda ekibinde yer alan sağlık çalışanlarını eğitim almaya yönlendirir. Bilimsellik (Eleştirel bakış, karar vericilik, kanıta dayalı bilimsellik): Uzman hekim, meslek yaşantısında karşısına çıkan sorunların çözümü için analitik düşünür. Karar verme süreçlerinde kanıta dayalı tıp uygulamalarının rehberliğinde birey ve toplum sağlığının korunmasına ve geliştirilmesine katkı yapar. Sağlık savunuculuğu: Uzman hekim, alanındaki uygulamaların toplum yararına, kanıta dayalı tıp zemininde, eşitlik ilkesini de gözeterek etik değerler çerçevesinde, bireye/topluma zarar vermeden yürütülmesini savunur. Mesleki değerler ve sorumluluklar: Uzman hekim, mesleksel görev ve sorumluluklarını insani değerler ve etik ilkeleri ön planda tutarak gerçekleştirir. İletişim: Uzman hekim alanı ile ilgili bilgileri, sorunları ya da çözüm önerilerini ve beklentilerini tüm paydaşlarına sözlü ve yazılı olarak etkin bir biçimde aktarır. Yönetim: Uzman hekim, çalışma ortamındaki süreçlerin planlanması, uygulanması ve değerlendirilmesinde, önceliklerin belirlenmesi, uygun kaynakların sağlanması ve kullanılmasında yöneticilik yapar. Tüm bu yetkinlik tanımları çıktı temelli bir yaklaşımla bilgi, beceri ve tutum çerçevesinde uzmanlık eğitimi programlarına, asistan karnelerine, kurum ziyareti ve akreditasyon programlarına, sınavlara, eğitmenlerin değerlendirilmesine entegre edilmelidir (Şekil 1). Tıp eğitiminin en önemli unsurlardan birisi eğiticieğitilenhasta ilişkisidir. Bu ilişki uzmanlık eğitiminde doğal olarak laboratuvar, poliklinik, klinik ve ameliyathanelerde eğiticinin yoğun gözetmenlik ve yönlendiricilik yapacağı ortamlarda sağlanır. Görev sırasında öğreterek deneyim aktarımı şeklinde yürütülür. Öğretim elemanları ne kadar deneyimli ve bilgili ise o derecede iletişim sağlayan, profesyonel, paylaşımcı ve faydalı eğiticiler olmaktadırlar. Aynı kurumda eğitim almış olsalar dahi uzmanlık eğitimini tamamlayan ve sınavlarını veren her asistanın benzer yetkinliğe sahip olduğunu varsaymak pek de mümkün değildir. Ülkemizde sağlıkta performans sistemine geçilmesi sonrasında eğiticilerin bir kısmı kadrolarından ayrıldı ya da geçici olarak ücretsiz izin aldı. Bu ayrı bir tartışma konusudur; fakat bu noktada eğitimde yetkinlik kavramı ile ilişki kurmalıyız. Çünkü sağlık hizmetleri, sağlık uygulamaları ve tıp eğitimi arasında eşgüdümün olması her üç alanın başarılı olmasında temel unsurdur.