Katalog

PSİKlYATRİ Şizofreni: Beyindeki yapısal bozukluk Mutluhan îzmir* izofreni bir ruh hastalığı olarak benimsenmiş olduğu içın ve ruh hastalıklannın nedenlerinin de hastanın önceki yaşantılarını etkileyen sosyal ve psikolojik birtakım etkenler olduğu biçiminde bir nedensonuç ilişkisi kurmak alışkanlığımızdan dolayı, konuşulurken bazen şunları duyarız: "Felsefe ile aşırı ilgilendiği için hastalandı; çocukken babası çok dövdüğü için hastalandı; ailesinde duyguları yıkıcı biçimde ifade etmek alışkanlığı vardı; çok mastürbasyon yaptığı için oldu ya da her şeyi kafasına o kadar çok takıyordu ki sonucun böyle olacağı belliydl", biçimindeki nedenlerin insanları şizofren olmaya sürüklediği konuşulur. Fakat son zamanlarda şizofreninin psikolojik etkenlerden çok organik etkenlerin neden olduğu beyindeki yapısal bir bozukluğun sonucunda ortaya çıktığı ve hatta dejeneratif sayılabilecek bir organik hastalık olduğu yönünde kanıtlar artmaktadır. Bu durumda eskiden hastalığa yol açtıkları öne sürülen psikolojik stresörlerin rolleri tartışma konusu olacaktır çünku organik olarak bir bozukluk söz konusu olduğunda teorik olarak hiç psikolojik stres yaşamamış bir insanda bile beyin işlevlerinin olumsuz etkileneceği açıktm Bir hastahğın oluşum mekanizmasının doğru olarak ortaya konabilmeşi için hastalıŞın etkilediği organ sisteminin normal ışleyişinin doğru olarak kavranabilmesi çok önemlidir. Şizofreni tablosunun açıklanması için bugüne dek organik kökenli birçok teori öne sürülmüştür. Ancak bu teorilerin çoğu birbirleri ile milyonlarca bağlantı yapan ve sayısını henüz tam olarak bilemediğimiz kadar çok sayıda nörotransmitter yoluyla birbiri ile haberleşen milyarlarca nörondan oluşmuş beyinin karmaşık yapısının işleyişine ve bu karmaşık yapıda oluşabilecek aksamalara doyurucu bir açıklama getirmekten uzaktır. Birazdan inceleyeceğimiz gibi şizofrenideki belırtiler beyindeki en karmaşık işlevlerin sağlıklı olarak yürütülememesinden kaynaklanmaktadır ve tek bir nöronnörotransmitter sistemi ya da beynin tek bir bölgesinin etkilenmesi ile açıklanabilecek belırtiler değillerdir. önce şizofrenide ortaya çıkan belirtilere bir göz atacak olursak, şizofrenide sensorimotor işlevler ile lisan ve bellek gibi temel kognltif işlevlerdekı göreceli sağlamlık yanında temel bozukluğun dikkat, soyutlama, sonuç çıkarma, düşünce ve algının duygularla entegrasyonu, iç ve dış gerçeklik arasında uygun sınırları koruma gibi işlevlerde ortaya çıktığı görülecektir. Bu işlevlerin hepsi en üst düzey kognitif işlevlerdir. Şizofrenide soyutlamanın bozulması ve somut düşüncenin bunun yerini alması ile birlikte sağlıklı bireylerin kullandığı sekonder süreç düşüncesi ortadan kalkarak primer süreç düşüncesinin bunun yerini aldığını görürüz. Primer süreç düşüncesinin temeli olan paleolojik mantığın kuralları bu durumda işlerlik kazanarak şizofren hastanın dünyasını yönlendirir duruma gelir. Ş Artık şizofrenliğin, psikolojik nedenlerden değil, beyindeki yapısal bozukluklardan ileri geldiği kesinlik kazandı. sız hareket ettiği izlenimine kapılabilir ya da ayn ayrı bütünlüklerin aynı parçalarını bir araya getirerek bambaşka ve yeni bir olgu yaratır, örneğin neolojizm denilen yeni kelimeler oluşturmak şizofrenlerde sık karşılaşılan bir belirtidir. Görüldüğü gibi dikkat, soyutlama, sonuç çıkarma, entegrasyon, iç ve dış gerçekfer arasında sınırların korunması gibi bilişsel işlevler yeterince sağlıklı yapılamadığı zaman oldukça büyük bir karmaşa ortaya çıkmakta ve dışarıdan garip algılanmamıza neden olacak bazı inanışlar ve düşünce yapısına sahıp olmamıza yani şizofren olmamıza neden olmaktadır. llk üç ayın önemi koruyamama nedeniyle halüsinasyonlar görülür, yani hasta iç dünyasında yankılanan seslerin, göruntülerin dış dünyadan kaynaklandığı ve gerçek oldukları konusunda ısrarlıdır, kimsenin duyamadığı sesler duymakta, göremediği görüntüler görmektedir. Dikkat ve sonuç çıkarma işlevlerindeki bozukluk ve entegrasyon bozukluğu normalde bir bütün olarak algılanması gereken oluşumların parçalarının ayrı ayrı algılanmasına ve bir bütünün parçalarının her bırinin diğerinden ayrı olarak birleştirilemeden algılanmasına neden olur. Bu durumda hasta birtakım vücut bölgelerının kendisınden bağımBeyin gelişimi en hızlı dönemini anne karnındaki ilk üç ayda gerçekleştirir. Bu dönemde dakikada 250.000 nöron yapım hızıyla yaklaşık 100 milyar nöron oluşur ve her bir nöron çevresıyle ortalama 15.000 bağlantı yapar (4). Bu kaba kitleyi oluşturduktan sonra sıra, doğumdan sonraki dönemde dış etkenler, uyarılar, öğrenme ve hormonal duruma göre bu kitleye yontularak bir şekil verilmesine gelir. Çocukluk ve ergenlik, yontma işleminin yapıldığı önemli dönemlerdir. Bu işlem sırasında nöronlar önce bulundukları yere göre farklılaşırlar ve birbirleriyle gereklı bağlantıları korur, gereksizleri ayıklarlar. Orta ergenlik dönemlerine dek süren yontma ışlemi başlamadan önce beyinde erişkinlikteki nöron sayısının yaklaşık iki katı sayıda nöron bulunur yani nöronlann yarısı yontma işlemi sırasında hücre ölümü ile ortadan kaldınlır (5). Benzer olarak beyin kabuğunda nöronlar arası bağlantıyı sağlayan sinapsların yarısı bu süreçte yitirilir. Araştırmacılar yontma işlemindeki iki tür bozukluğun şizofreni nedenı olabileceğını belirtmektedirler: 1. Nöron sayısı ulaşması gereken düzeye ulaşmadığı için normal süren bir yontma işlemi nöron sayısının ve sinaptik bağlantı sayısının yine de normalin altında kalmasına neden olmaktadır. 2. Normal sayıda nöron ve bağlantı oluşmakta ve yontma işlemi ergenlik sonuna dek normal gitmektedır ama yontma işlemi durması gereken yaşta durmayarak ileriki yıllarda da sürmekte ve giderek artan nöron ve bağlantı kaybına yol açmaktadır. Şizofrenlerde ilk açık belirtilerin geç ergenlik döneminde başlaması da bu varsayımları desteklemektedir. Sonuçta beyinde sağlıklı işleyiş için gerekli olan paralel yerleşim yapısı bozulmakta ve hasta çevresinden aldığı uyaranları ya da iç dünyasından gelen uyaranları sağlıklı olarak değerlendırme, işleme şansını yıtirmektedir. Beyinde paralel şebeke yapısının bozulmasına neden olan bu bozuk yontma süreci büyük olasılıkla genetik ekspresyonda ortaya çıkan bir sorunla ilgilidir. Klinik tabloda çeşitlilik Şizofrenlerde gözlenen klinik tablodaki çeşitlilik ve hastahğın seyrindeki farkltlıklar bugüne dek hep ilgi çekmiştir. Şizofrenıden sözederken aslında birbirinden çok farklı belirtiler ve hastalık seyri gösteren çok geniş bir hasta spektrumunu bu tanım içıne almaktayız. Bazı hastalar daha çok, pozitif belirtiler olarak adlandırılan, hezeyanlar, hallüsinasyonlar ve bazen de affektif belirtilerin eşlik ettiği psikomotor aktivitede artış gibi belirtiler sergilerken diğer hastalar daha çok, negatıf belirtiler olarak adlandırılan, düşünce içeriğinde daralma, affektif sığlaşma, psikomotor aktivitede azalma gibi belirtiler göstermektedirler. Bu farklılık, iki hasta grubunun sosyal uyumu ve hastalık seyrinde de gözlenmektedir. Pozitif belirtiler gösteren hasta grubu sosyal olarak daha uyumlu, hastahğın yıkımını daha az yaşayan ve tedaviye daha iyi yanıt veren grup iken negatif belirtiler gösterenler tedaviye daha kötü yanıt veren, yıkımı daha çok olan ve sosyal uyumları oldukca bozulan hastalardan oluşmuşlardır. Bu farklılığı, yukarıda değinilen bozukluğun oldukça karmaşık bir işleyişe ve yapıya sahıp olan beynimizln farlı bölgelerini farklı derecelerde etkiliyor olması ile açıklayabiliriz. Bu konunun daha netleşmesi için ayrıntılı çalışmaların sürmesine gereksinim olduğu kesin olsa da yine bunun kadar kesin olan bırşey artık şizofreninin organik hastalıklar grubuna dahil olduğudur. 1. Kupferman, I Locallzatlon of Higher Cognıtıve and Affectıve Fuctıons: The Associatıon Cortıces. Principles of Neural Scıence, Third Editlon Kandel, E.R.; Schvvartz, J.H.; Jessel T.M. Elsevier, New York, 1991, s: 823838 2. Mesulam, M.M. LargeScale Neurocognıtıve Netvvorks and Distributed Processlng For Attentıon, Language and Memory. Annals of Neurology,28 (5):597613, 1990. 3. Hoffman, R.E.; Mcölashan, T.H. Parallel dıstnbutad processıng and the emergence of achızophrenic symptoms Schızophrenıa Bulletin, 19(1): 119140, 1993. 4. Kolb, B.; Braın Development, Plastıclty and Behavlour. Amerlcan Psychologıst, 44(9): 12031212, 1989 OPsıkiyatrıst, Yazışma Adresl: Gölgeli Sok. 15/7, Reşit Galıp Cad. G.O.P; 06700 ANKARA Tel: 0312425 4894 (ev) 0312436 6803 (ış) Bilişsel işlevin organik kökleri | ir zamanlar yaygın olarak ve şu ısıralarda da daha sınırlı biçimde 'kabul gören her işlevin belli bir beyin bölgesı ve nörotransmitter sistemi tarafından yerine getirildiği biçimindeki görüşlerin tersine son araştırmalar bu ışlevlerin sağlıklı yapılabilmesi için en basit bir bilişsel işlev sırasında bile beyindeki tüm bölgelarin özellikle de beyin kabuğunun (korteks) tümünün sağlıklı katılımının gerekli olduğu görüşünü desteklemektedir (1). Bugün beyinde bir işlevin lokalizasyonundan söz edince sınırlı ve belli bir bölgeyi değil, değlşik bölgelerdeki nöronlann birbirleri ile entegre biçimde çalıştığı beynin tüm bölgelerindeki nöronlann katılımı ile oluşmuş nöronal şebeke sistemlerini anlamak gerekmektedir. Beynimizdeki her bölge bir işlevin tamamlanması sürecindeki basamaklardan birinde herhangl bir işleve daha yatkın olacak biçimde yerlerini almışlardır ve bu dizin daha önce duşünüldüğünün tersine seri değil paralel bağlantılarla birbirine bağlanmıştır (2). Bağlantılann paralel yapılmasının önemi şizofreninin patogenezi açısından yaşamsal önem sergilemektedir, çünkü seri dizilimli bir sistemde giren veri sayısı ne kadar artarsa çıktı alınması o kadar gecikir ve sistemin parçalannın birbirleri ile olan bağlantılan da o kadar güç kurulur. Böyle sistemlerde denge durumu "öğnnme"ye karşıhk gelmektedir, sonuçta yan ünin olarak öğrenme oluşmaktadır. Nöronal şebekelerın bilgisayar simülasyonlarmda beyin kabuğunun bölgeleri arasında paralel bağlantının bozulması durumunda iki önemli sonucun ortaya çıktığı görülmüştür: Bazı devreler işlevsel olarak otonomi kazanmakta ve bu devrelerin bazı alt gruplan da parazitik olarak aynı bilişsel çıktıyı vermektedlr. Bunun şizofrenideki karşılığı hezeyanlar, halüsinasyonlar, düşünce içeriğinde daralma ve soyutlamanın bozulmasıdır (3). Bu durumda şizofreninin nedeninln anlaşılması beyindeki şebeke sisteminln paralel yapısını neyin bozduğunu anlamakla mümkün olacaktır. Bu açıdan nöronal plastisitenin incelenmesi önemli ipuçları verecek gibi görünmektedir. Nöronal plastisite, beynin değişen iç ve dış şartlara, önceki deneyimlere ve travmaya uyum gösterme yeteneğl olarak tanımlanır. KAYNAKÇA: Şizofrenik mantık Paleolojik mantık benzerlikler üzerinde özdeşimler kurulmasına neden olur, örneğin A=A+B+C denklemi bu mantığa göre doğrudur, çünkü iki tarafta da A vardır. Bunun sonucu olarak yalnızca sakallı olmak ınsanın kendisinin peygamber olduğuna inanması için yeterli duruma gelmektedir. llkel uygarlıkların mantığı ile şizofrenlerin kullandığı mantık arasındaki benzerlik dikkat çekicidir. Bu benzerlik insanın düşünce yapısının evrimi ile ilgıli görünmektedir. Aynı biçimde iç ve dış gerçeklik arasında uygun sınırları '5578