Katalog

S AĞ L I K Sivrisinek ve sıtma: Yılda 1 milyon kurban Derya Özsökmen* Zeynep Tümer** Dünyanın en tehlikeli ve ölümcül kadtnı kimdir? Femme Fatale Herkesın aklına (Erkeklerın keyıfle, kadınların nefretle) bır ıkı ısımgelmıştır bu arada ama bunların hıçbırıdoğru olamaz çunku dünyanın en olumcul kadını, aslında Gambıalı dılber Anofella Anonim «Ivrisinek şarkısı (MS 1993) Konumuz yılda 300 000 milyon kışıyı yakalayan ve 12 milyon kadarını ölume goturen bır hastalık Sıtma Sıtma aslında ınsanlığın başlangıcından berı varolmuş bır hastalık Taşıyıcısının bır dışı sivrisinek turu (Anopheles gambıae) olduğu ıse ancak 100 yıldan berı belınıyor Nedenı ıse yaşamının bır bölumunu sıvrısınekte, bır bölumunu ıse ınsanda geçıren bır parazıt (Plazmodıum) 30 yıl öncesıne kadar sıtmanın kökunun çıçek hastalığında olduğu gıbı kazınacağı sanılıyordu Böcek öldürucu DDT'nın kullanımı, Avrupa, Amerıka Bırteşık Devletlerı ve Asya'nın bazı bölgelerındekı sıtma parazıtınt taşıyan sıvrısıneklerı hemen hemen ortadan kaldırmıştı Ikıncı Dunya Savaşı sırasında gelıştırılen mucızevı ılaç klorokın de parazıtler uzerınde etkıleyıcıdı Bu ucuz ılaç, hem koruyucu hem de tedavı edıcı olarak bumucadeleyı desteklemıştı Tropıkal bölgelerde klorokın yemek sofralarının bır parçası halıne golmıştı öyle kı 1950'lerde Sıhanuk yönetımındekı Kamboçya'nın, sıtmadan en çok etkılenen bölgelerınde ıçıne klorokın karıştırılmış tuz dağıtılıyordu Ardından bırşeyler değıştı Altmışların başlarında, klorokının sıtmanın en ağır turunu yapan parazıtlerde (Plasmodıum falcıparum) artık etkılı olmadığına daır Guneydoğu asyadan raporlar gelmeye başladı Aynı zamanda DDT'de sıvrısıneklerde etkısını yıtırmeye başlamıştı Sıtma taşıyıcısı olan Anoıel sıvrısıneğının 70 kadar turunde bu böcek öldurucuye karşı dırenç gelışmıştı Böylece sıtma tekrar yuruyuşe geçmış oldu Ustelık de gunumuzun olumsuz anlamda populer hastalığı olan AIDS'den çok daha fazla kıtle ölumlerıne yol açarak Örneğın 25 milyon nufuslu Konya'da 1 milyon AIDS'lıden söz edılırken, sıtmalıların sayısı 20 milyon kadar Ustelık Afrıka'da sıtma hastalığının kendısı de AIDS rıskı yaratıyor Sıtma'nın kan naklını gerektıren kansızlık gıbı belırtılen bu sefer AIDS ve Hepatıt B rıskını arttırıyor Turkıye ıçın şımdılık bır tehlıke yok Turkıye'de sıtmaya yol açan parasıt (Plasmodıum vıvax) klorokıne henuz dırenç gelıştırmemış durumda Ayrıca bu sıtma turu, ağırsı^ ma turunde olduğu gıbı kıtle ölumlerıne de yol açmıyor (bkz Sıtma kutusu) ğında yapılacak ılk ış, bırer damla kanla hazırlanan kalın ve ınce kan yaymalandır (özellıkle nöbet sırasında yapılan yaymalar tanı ıçın değerlıdır) Bundan sonrası sıradan bır mıkroskop ve nearadığını lyı bılen bır çıft göze kalır Boyanmış yaymalarda alyuvariar ıçınde parazıtın görulmesıyle tanı konur Plasmodıumların tur ayrımı da yıne bu yöntemle yapılır Tanısı bu denlı kolay olan sıtmanın tedavisinde durum nasıl? Her şeyden önce şunu söylemek gerekır Sıtmaya karşı doğal bağışıklık yoktur Daha doğrusu gelışen bağışıklık hastalığın yenıden geçırılmesını önlemez Sıtma bölgelerınde sureklı yaşayan kışıler duzenlı olarak sıtma geçırmeye devam ederler Ancak bu sıtma ılk kez geçırılenden daha hafıf olmaya eğıhmlıdır Aşı çalışmaları da, umut verıcı olmalarına karşın, halen deneme aşamasında olduğundan, sıtmanın hem korunmaöı hem de tedavısınde ılaçlardan başka seçeneğımız kalmıyor Bır kının turevı olan Klorokın, sıtmada ılk seçılecek ılaç olma özetlığını "bazı durumlar N^dışında" surdurüyor Kının çok şıddetlı yan *,kılerı nedenıyle artık kullanılmıyor ve dığer tedavı edemedığı çok ağır durumlar ınıyor ' Kının kullanılamadığl bazı durı neler? Burdann en önemlışı, »u anda dı/ya çapında şrtrhada en buyuk Jproblem/olan ' klorokıne dırehçlı Plasmodıt ınfeksıyonu Türkiye hıç olmazsa bu konuda şenslı görunüyor Çünkü bızde "ıthal" olgular dışında F falcıparum sıtmasına rastlanmıyor Dırençlı olgularda meflokın, Fansıdar, kının, tetrasıklın gıbı dığer ılaçlar ayrı ayrı ya da bırlıkte kullanılabılıyorlar Fakat bunlara karşı da dırenç gelışmesı söz konusu Özellıkle, 1600'lu yıllardan berı sıtma tedavısınde başarıyla kullanılan kınının, damar ıçı verılmesıne karşın etkısız kaldığı durumların görulmesı, araştırmacıları yenı bır ılaç bulmaya yönlendırdı Çın'de 2000 yıldır sıtma tedavısınde kullanılan kıngasu (gınghaosu) adıl bır bıtkı özunden bır turev gelıştırıldı Artemısın adlı bu maddenın, kınının eldesınden sonra sıtma tedavısındekı en önemlı edım olabıleceğı duşunuluyor 1972'den bu yana Çın'de uygulanan artemısının P falcıparum'a karşı son derece etkılı olduğu ve serebral sıtmadan ölum oranıriı yarıya duşurduğu bıldırılmekte Artemısın yağda 6rıyen bır turevının (Artemeter), bu yılın sonuna kadar Fransa'da Rhone Pouleno tarafından pıyasaya surulmesı beklenıyor Bır dığer turev (Arteether), Hollanda'da Dunya Sağlık örgutu rehberlığınde uretilme aşamasında DSÛ yetkılılerı, aynı apda benzer ıkı ılaç uretılmesının nedenını Itaç fırmaları arasında rekabet yaratarak fıyatları dUşurme amacı olarak açıklıyorArtemısırrfn yapısal olarak kının ve klorotamamen farklı, yenı bır molekul ol3u ve sadece ağırdırençlı sıtma olguları Jçirvaaklanması gerektığı bıldırılıyor Sıtma parazıtl alyuvar yuzeyındek, bazı algaçlara (reseptör) bağlanarak hucreye yerleşır Plasmodıum vıvax ıçın bu reseptör, Duffy adı verılen bır tur kan grubudur Afnkalı sıyahlar Duffy genı taşımadıkları ıçın, P vıvax sıtmasına doğal olarak dırençlıdırler Buna benzer hır özellık, kalıtsal bır kansızlık turu olan orak hucrelı anemıde de gözlenıyor Alyuvarlarında orak hocre hemoglobını taşıyan kışıler falcıparum sıtmasına çok ender yakalanıyorlar Yıne orak hucre hastalığı da, Duffy kan grubu negatıflığı gıbı sıtmanın salgın olduğu Afrıka kıtasında sık görulüyor Butun bu bölgesel özellıkler bırlıkte duşunulduğunde, sıtmanın kırıcı hazanndan korunmak amacıyla evrım basamaklarında gelışmış, seçıcı mekanızmalar olabıleceklerı akla yakın gelıyor Glukoz6fosfat dehıdrogenaz enzım eksıklığı ve talassemı (bır başka anemı türü) de sıtma parazıtının alyuvarda gelışımını kısıtlayan dığer genetik bozukluklar Turkıye'de falcıparum gıtmesı ancak salgın bölgelerını zıyaret etmış kışılerde "ıthal olgular" şeklınde görulüyor. Sıtma ve genetik: Sıtmanın en temel belırtılen uşume ve tıtremeyle yukselen ateş ve kansızlık Ateş öncesı uşume nöbetı o denlı şıddetlıdır kı "sıtmaya tutulmuş gıbı tıtremek" deyımıyle dılımıze bıle geçmıştır Ateşın yukselmesı, çok sayıda alyuvarın aynı anda parçalanması ve çok sayıda merozoıtın ortama salınmasına denk duşer (Tablo 1) Sıtma bırçok hastalık tablosunu taklıt edebılır Ateş, halsızlık ve kas ağrılarıyla ust solunum yolu ınfeksıyonu gıbı başlayabılır, bulantı, kusma ve ıshalle gasteroenterıt ızlenımı verebılır Bu hafıf tabloların yanı sıra, merkezı sınır sıstemını tutan beyın sıtması, şıddetlı kan yıkımı sonucu görulen karasu humması, akcığer ödemı, sarılık, bobrek yetmezlığıne neden olan cıddı ıç organ tutulmaları gıbı ölumle sonlanabılen sıtma şekıllerı de vardır Bu ağır tablolar çoklukla P falcıparum'la ınfekte kışılerde görulür Hastatığın belirtileri neler? Sıtmayı tanımak ıçın gereklı ılk koşul şuphelenmektıd Hastaya sorulan sorular ve muayene sırasında sıtmadan kuşkulanıldı Sıtma tanısı nasıl konur? Sıtma konusunda aşı çılaşmaları nasıl gıdıyor? Son olaraj^Kolombıyalı araştırmacınr aşı urettıler Yenı aşı lodıum falJparum'un (sıtma ölumlerı95'ınden Jbrumlu olan parazıt) yuzey Izeyen 4 ayrı proteınden ouşan senteft blr urun Bu dört proteınden her bırı plasngaıumun değışık ureme dönemlerınde fcar^azıtın yuzeyınde bulunuyor ve böylecej&şınm değışık ureme basamaklarındakı pşsmodıuma etkılı olacağı duşunuluyor Yapılan çalışmalar bu yenı aşıyla aşılanan bıreylenn kontrol grubuna oranla % 39 dahfltaz sıtmaya yakalandıklarını gös Sıtma aşısı çalışmaları 3716