Katalog

TIP TARTIŞALIM HAFTANIN GÜNDEMİ Tıp araştırmalarında kullanılan bu yöntemin değerini vurgulayan yeni bir çalışma Prof. Dr. Hasan YaZlCl Cerrahpasa Tıp FakOltMl pılması çok önemll Son yıllarda randomize klinik çahşmalar epey şlmşek çekmeye başladı Bunun da ana nedenı boyle çalışmalarda ınsanların gerçek ten denek olarak kullanılmaları uzellıkle AIDS hastaları bır derjceye kadar haklı olarak, çok kuvvetlı polıtık baskı grupları oluşturup, bllımsel çalışmaların sonuçlan beklenmeden, daha dogrusu bılkı de rnç boyle çahşmalar yapılmadan ozelhkle hayvan deneylerı ve kontrolsuz klinik gozlemler sonucu umut veren elde ne ılaç varsa kendılerıne verllsın Istıyorlar Olayın bılimsel olmak yanında etık ve polıtık boyutları da var Ancak şımdı anlatacağım drneğın radomıze klınık çalışmanın bılimsel olduğu kadar etık ve hepsınden oteye "ınsancıl" yönunun ortaya koyduğu kanısındayım Mıyokard ın(arktusunun (kalp krızı) en korkulan sonucu kalbın elektrik duzenlndekı bozuklukların sonucu anl ölumlerdır Dığer bir gözlem ıse mıyokard infarktusu atlatmış ınsanar arasında kalbın karıncığından kökenını alan erken atımları sık olanlar arasında anı olumun daha fazla gorulmesı Gunumuzde ıse bu erken atımları kontrol edecek oldukçaetkılı ılaçlar var Işte buradan gıderek ABO'de randomize bır klınık çalışma duzen'enıyor Çalışmanın versayımı, mıyokard ınfarktusu geçırenlere boyle erken atımtarı önleyıcı ılaç (antıarıtrnık) vererek, olumculluğun azaltılabıleceğı önce mlyokard ıntarktusu geçırmış bır grup hasta alınıyor Bunlar arasında karıncık kökenlı erken atımları antıarıtmik llaçlarla baskılanabılenlerden bır grup oluşturuluyor Daha sonra aynı grup ıkıye bolunuyor Bır gruba antıarıtmık verılmeye devam edılıyor Dığer gruba Ise plasebo uygulanıyor Randomize klinik çalışma O zelhkle bılimsel konularda yalın Turkçeyle fıkır uretmek hemen olanaksız Yuzyıllarca bılimsel duşunmemış bu toplumda bırçok kavram hıç gundeme gelmemış kı Turkçe karşılıkları olsun Kaldı kı soz konusu kavram "randomize (1) klınık çalışma gıbı uygar Batı da dahıl, oldukça yenı bır kavram olursa Streptomlslnln tuberkuloza lyı geldığını kanıtlayan 1948 tarıhlı çalışma, randomize klınık çalışma'nın batıdakı ılk orneğı Sonrakı yıllarda bu yöntem .ılaçların etkınlıklerını Irdelemekte altın standart oluyor Modern hekımlıkte tedavı yonunden verılen hemen tum kararlarda uygulanacak ılacın randomize klınık çahşmada etkısının kanıtlanmış olup olmadığı koşulu aranıyor önce şu dort kavramı çok lyı bılmek gerek 1. Bırçok haslalık kendı kendıne tyıleşebılıyor veya bır sure ıçın sesslz bır devreye gırebılıyor 2. Butün ilaçların "plasebo" etki dedtglmız ağrı geçırıci veya "kışının kendlnı daha lyı hıssetmesine yol açan" etkileri var Süregen ağrısı olan 100 klşıye 'bu senln ağrını geçirecek dıye şeker verırsek, en azından 2S'ının ağrısının geçıcı de olsa azaldığını Izllyoruz Plasebo etkinın bıyokımyası dahı gunumuzde oldukça lyı aydınlatılmış durumda 3. Hastasına ılaç veren heklm çoğu kez yartsız bır gozlemcı değıl Yazdığı Ilacın hastasına tyı geleceğıne "yurokten' ınanabillyor 4. Aynı hastalığın şıddelı kışıden kışıye çok değişebilıyor Ornegin bır hastalık erkekte daha ağır seyrederken bır dığerı gençlerde en urkutucu olabıhyor Hatta birçok hastalık belirtısı ırklar arasında değışkenlık gösterebılıyor Işte randomize klınık çalışma dedığımız yontem bu dört ana verı uzerıne planlanıyor önce yaşları, cınslerı, hastalık şıddet ve surelerı bırbırıne benzer bır grup hasta alınıyor Ondan sonra bu grup tumuyle "randon" (yan8iz. tasdufı) örnekleme yontemıyle ıkı gruba ayrılıyor Bır gruba o hastalığa tyı geldtğı varsayılan ılaç, dığer g.uba da etkısız ama gorunuşu, tadı ve olabılırse yan etkileri dahı gerçek ılaca benzeyen "plasebo dedığımız ılaç taklıdi verıllyor Bundan sonra belırlı bır sure Içın hekım hastasını ızltyor Ancak gene aynı sure ıçınde hekım de hastanın gerçek ılaç mı veya plasebo mu aldığını bitmlyor Çalışma sonunda o gune kadar gızlı tutulan, kımin gerçek ilaç kımın plasebo aldığı açıklanryor Eldekı verılere gore ılacın plaseboya ustun olup olmadığı değerlendırılıyor hr bilgiye ulaşmak, bir olayın içeriğini kesinleştirmek, sonuçlarım açıklamak, uzun süreli, zahmetli, ayrmtüı ve sabır istiyen bilimsel çahşmalar sonucu olabiliyor.. Bilim adamı, bütün bunlara rağmen gerçeği yakaladığma tam inanmaz. Bulgulan, yer ve zamana göre göreceli olabilir. Bulgular bazen yeniden ve yeniden denenir, doğruluğu araştırtlır. Bundan sonra bilim adamı, araştırmaa kendisini mutlu kılan başka bir aşamaya gelir: edindiği bilgileri, bulduğu sonuçlan, meslektaşlarıyla, bılım dunyasıyla, loplumla paylaşmak.. Bilim okyanusuna bir damla damlatmanın, başka araştırmacılara, araştınlacak yeni ipuçları vermenin keyfini yaşamak. Bulgularınm tartışıldığını görmek..vb. ulkemizde üniversitelerimizin, araştırma kurumlarımızın, aslında bilim üretiminden çok, öğrenci eğitmeye yönelik örgütlenme yapısına sahip olduğu bılinir. Hatta bir çoğunda araştırma. üçübeşı saymazsanız, hiç yoktur da diyebılirsmiz. Böyle yapıların, bilim üretecek ınsanlar yetiştirebileceğini kimse söyleyemez. Dahası, bu yapılar ıçınde, bilim üretenlerın, araştırmacıiarm da "öğütülme" olasılığı çok yüksektir. Genellikle de böyle olur. Çırpmıp uçmaya çalışanlann da kanatlan bır süre sonra kırılabitir. Vasatlığın esiri olmak: gerçek bilim üretenler için büyük tehlike olsa gerek.. Bu suyımızda Sayın Etem Derman 'ın. "Amerikalüarı nasıl dolandırdık " başlığını koyduğumuz ve bir araştırmayı yapabilmek ve dış dergılerde vaymlatmak ıçin başlarına gelenleri anlatan yazısı, ulkemizde araştırmacıiarm nelerle karşı karşıya bulunduklannı göstermesi bakımmdan, belki bır uç örnektir, ama ilginçtir. Kapak konusu yaptığımız Koelakant balığının öyküsü ise, bilimin gizli kalmış büyük gerçekleri ortaya çıkarmasında bazen rastlantıların (Koelakant'ın, bir halıkçının ağına takılması, üstelik hemen k^uyu hilen uzman bir balıkbilimcisine göstermesi) oynadığı önemli rolü göstermesi açısmdan ilginç. Tabi olayın kendisi haşlı başına heyecan verici: Bilimin elinde. hugünkü dört ayaklıların ve memelilerin atası olmaya aday canlı bir varatık, canlı bır fosil var1 Son olarak dikkat çekmek ısteğımiz diğer bir konu da, evde içilen sıgaralarm (başka odada içilse bile') bebekler ve çocuklar üzerindeki etkilerini gösteren bilimsel çalışma.. Ne kadar çok sigara içiliyor çevremızde, farkında mısınız/ Ozellikle gençler arasında sigara içenierin sayısı sanki gıderek arttyor. Bu toplumsal felaketin nedenleri üzerinde geniş çaplı bir araştırmanın, sigara aleyhine açılacak yeni kampanyalara öncülük edebileceğini düşünebıliriz.. ••* Gelecek cumartesi yeniden buluşmak üzere, iyi bir hafta diliyoruz.. Ikl sonuç Randomizeye eleştiriler Yukarıda anlatılan randomize klinik çalışmanın "çift kor ve plasebo kontrollu" dedlğimiz bılimsel olarak en guçlu şekll Ancak bu ana yapıda bırçok değışıklık yapmak olanağı var Örnegın yöntemde plasebo yerıne aynı hastalıkta lyı geldığı az çok kabul edılmış başka blr Ilaç kullanılabılır veya gene tek bır ılaç palaseboyla karşılaştırılırken bu kez ıkı gruba da uçuncu, etkılı olduğu bılınen bır ılaç uygulanabılır Gozlemler çıft kor olmayıp tek kor (burada çoğu kez ılacı verenden başka bır hekım hastanın seyrını ızler) olabılır vb Doğal olarak boyle çalışmalara katılan tum hastaların ızınlerınin ahnması gerek Ayrıca bu sutunlarda çok kez vurgulandığı uzere, istatıstık planlama verieğerlendırmenınkusursuz ya Onuncu ayın sonunda çalışma birden durduruluyor Toplanan verılen hekımler dışında ızleyen komıte bır bakıyor kı aynı sure ıçınde antıaritmık ılaç alan 730 hastadan 56'sı (%7 7) ölmüşken, plasebo alan grupta ıse 725 hastadan 22'sı (%3 0)u olmuş Demek hastaları lyı edeceğız dıye boyle ılaç vermek tam 2 kat fazla ölume neden olmuş Böyle bır çalışma yapılmamış olsa buyuk bır olasılıkla hekimler 'Ani ölum erken atımların sonucu, ben de erken atımları bastırırsam ölumculluğu azaltabılırım' deyıp hastaların bahsetlğımız durumda "koruyucu antıarıtmık yazmaya devam edeceklerdı 1989 yılında yapılan bu çalışma bır yönden randomize klınık çalışmanın değerını vurgularken, dığer bir yönuyle de gozlemden uzak, Arısto mantığının tıpta ne denlı tehlıkelı olabıleceğının bır kez daha altını çızıyor (1) Randomize klınık çalışma deyımındekı randomize sözcuğunun Turkçe karşılığı ıçın Prof Yılmaz Esmer ve Prof Nıyazı Karasar a danıştım Sayın Esmer randomize nın kullandığım bağlamda karşılığını "tesadıriı atama" Sayın Karasar ise "yansız atama" olarak soyledı Ancak kararsızlığım ıçınde şımdılık "randomize" deyimıyle pek de içıne sınmeyerekdevam etmeye kara verdım Ayrıca bu yazıyı hazırlarken "New England Journal of Medıcıne" Mayıs 30, 1991 sayısındakı ıkı yazıdan genış olarak yararlandım O K U R D A N BİZE Spinalcard yaralanmalanhın tedavisi varmı? 1982 Ağuslos'unda geçırdığım bır kaza sonucu boyun bolgesı omurlannda kırılma ve buna bağlı olarak omurılığımde z&delenme meydana geldı Sonuç olarak halen tekerleklı sandaleyey bağımlıyım, parmaklarımı oynatamıyorum (şu an kalemi iki elımle kavrayarak bu satırlan sıze yazıyorum) Benım sızden bır rıcam var. Spinalcard yaralanmalarının tedavisi kanusuna araştırma ve tartışmaya açmanız Bu konuda dunyada ve Turkıye'de neler yapılıyor? Son gelışmeler nelerdır? örneğın Moskova67 no lu hastanede Prof. Dr GS Yumaşev ve Opr Dr. A Marozov bır operasyonla felçlı hastaları tedavı ettıklerı ıddia edıyorlar öyleyse neden lıteratur yayınlamıyof> Yaptıları ışin bılimselllğı ne olçude"> Yoksa sadece bılım adına tıcaret mı yapılıyor? Eğer oyle ıse bu kışılere bılım adamı yerıne başka sıtatlar verllmesi garekmez mi? Eğer bana yanlış bılgı verılmedıyse,' Moskova'da bu operasyon ANAP Dıyarbakır Mılletvekılı Nurettın Dılek 'ın amcası da geçırmış Ben kendı olanaklanmla ulaşamadım ama bu kışının oparasyonun yararı konusunda blr fikir vereceğıne ınanıyorum. Ben de bu operasyonu geçırmek Istıyorum. Benım ıçn kıstas, operasyondan yarar gormuş bırılerını bulabılmek Tomtr Okumuf TCDD Gar Md Lojmanı 21010 DİYARBAKIR Tel (831) 41623 veya (831) 187B7I 325 CumhurtyotBlÜMTEKNlK«No 227 20 Temmuz 1991 •Cumhunyel Matbaacılık ve Gazetecılık T A Ş •Kurucusu YunuaNadl •Genel Yayın Yonetmenı Haaan Camal • MuesseseMuduru Emtn* Usaklıgll •Yazı Işlerı Muduru Ofcay GAnanakı •Yayın Yonetmenı OrhanBurulı •Grafık Yonetmenı Tül«a Haadamlr 2273