Katalog

Ö NCE S AĞLIK Cumhuriyet Ankara 217 / 29 Ağustos 2008 Ortalama Değere Doğru Gerileme Y ? Dr. Cem SUNGUR İç Hastalıkları Profesörü Nefrolog irmi beş yıl önce bir gece nöbetinde, asistanların nöbet odasında, benim gibi araştırma görevlisi (asistan) olan bir arkadaşım Çankaya’daki ışıklara bakarak “Biliyor musun, oralarda ne kadar farklı yaşam standartları var” dedi. O dönemde Çankaya sırtlarında serbest piyasa ekonomisine geçiş dönemi şekillenmekteydi. Algıladığım kadarıyla arkadaşımın sözleri bir öykünmeydi. O dönemlerde lise mezunlarının kreması olarak nitelenebilecek bölümünün çoğu yüksek öğrenimleri için tıp fakültelerini seçerlerdi. Bu sadece bir yüksek eğitim seçimi değil, aynı zamanda bir meslek ve yaşam biçimi seçimi demekti. Hekimlerin gelir düzeyinin yüksek olması özendirici bir etken olmasına karşın, meslek seçiminde rol oynayan daha önemli belirleyiciler vardı; manevi doyum, toplumsal statü, toplum ve insanlık yararına bir şeyler yapmak, yaratıcılık, eğitmek, öğretmek ve soyut sorunları çözmenin tatmini. Her kuşağın en parlak öğrencilerini tıp fakültelerine cezbeden etkenler, en azından o dönemde, daha çok ikinci grupta yer alanlardı. Bu nedenle nöbet arkadaşımın yaklaşımını yadırgadım. Daha üst gelir düzeyleri ve sosyo ekonomik hedeflere ulaşmak için alınacak eğitimler ve seçilecek farklı meslekler zaten vardı. Herhalde en kötü yaklaşım, hekimlik mesleğini birinci amaca ulaşma yöntemine indirgemek olurdu. ‘Sağlık riskli bir sektördür’ Sağlık hizmetleri sunumu en karmaşık hizmet sektörlerinden birisidir ve aynı zamanda birçok parametrenin eş zamanlı olarak etkileşim halinde bulunduğu çok yüksek riskli bir sektördür. Sağlık hizmetleri değerlendirilirken çeşitli istatistiksel yöntemlerle irdelenir ve değerlendirilir. İstatistikte “ortalama değere doğru gerileme” olarak adlandırılan bir kavram vardır. Herhangi bir toplumda, belirli bir anda gerçekleştirilen gözlem sırasında ölçümleme yapıldığında birçok uç değer kaydedilebilir. Gözlemler tekrarlandıkça, salt istatistiksel değerlendirmenin sonucu olarak, uç değerler giderek azalır ve çoğunluk ortalama değerlerde buluşur. Günümüzde sağlık hizmetleri alanında yaşananlar daha çok ortalama değere doğru gerileme kavramına uymaktadır. Bir kamu hastanesi polikliniğinde bir günde “muayene edilebilecek” hasta sayısı 100’ü bulabilir. Ne kadar çok “hizmet üretilirse” o kadar fazla performans primi elde etmek olasıdır. Oysa çocukluk çağında çekilen bir tomografinin ilerideki yaşam süresi içinde kanser görülme riskinde neden olduğu artış oranı yüzde 1.7’dir. Özel sektör hastanesinde bir uzman hekimin, birgün içinde poliklinikte “muayene edilebileceği” hasta sayısı en fazla 50’dir. Bir kardiyoloji uzmanının özel sektör hastanesinde yapabileceği anjiyografi sayısı bir gün için 25 ile sınırlıdır. Uzmanlık eğitimi veren kurum ve kuruluşların eğitim programları arasında hiçbir benzerlik yoktur. Tıp fakültesi mezunlarının ve uzmanların bilgi ve beceri donanımlarının standardize edilmesi için de henüz bir sistem kurulmamıştır. Performans primi uygulaması nedeniyle üniversite hastanelerindeki araştırma görevlisi pozisyonlarının yüzde 25’i boş kalmakta ve bu oran her yıl artmaktadır. Devlete ait eğitim hastanelerinde ise yine aynı nedenle, araştırma görevlisi pozisyonlarının yüzde 100’üne yakını dolmaktadır. Hekimlerin uzmanlık eğitimi süresi 4 ile 8 yıl arasında değişmektedir. Her uzmanın zorunlu olarak tamamlamak zorunda kalacağı hizmet süresi 24 aydır. Yan dal uzmanlık eğitimi süresi en az iki yıldır. Zaten meşakkatli olan bu eğitimin sonunda yapılması gereken zorunlu hizmet süresi ikinci bir 24 aydır. Başka bir deyişle, altı yıl tıp fakültesi eğitimi yapan yeni bir mezunun uzmanlık + yan dal uzmanlığı + zorunlu hizmetler için meslek yaşantısından ayıracağı süre 10 yıla ulaşmaktadır. ‘Zorunlu hizmet insan gücü açığını büyütüyor’ ‘Standart bir reçete yok’ Ülkemizde bazı uzmanlık alanlarında büyük bir insan gücü açığı yaşanmaktadır. Zorunlu hizmet uygulaması paradoks bir şekilde bu insan gücü açığının büyümesine neden olmaktadır. Özel hastanelerin hizmet sunmayı planladığı uzmanlık alanlarında en az bir uzman istihdam etmesi gerekmektedir. Bu yasal yaptırım, hem özel sağlık kuruluşlarını hem de insan gücü dağılımını olumsuz etkilemektedir. Akademik merkezlerde, bazı anabilim dallarında tam zamanlı öğretim üyesi oranı yüzde 25’in altında kalabilmektedir. Akademik merkezlerin gelirlerinin yüzde 90’ından fazlası sağlık hizmetlerinden sağlanmaktadır. Eğitim ve araştırma kaynaklı gelirlerin oranı her yıl azalmaktadır. Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) ile anlaşması olan bir hastaneden hizmet alan bir SGK hastasının ödeyeceği fark, sunulan hizmet ne olursa olsun yüzde 30 ile sınırlıdır. Fark oranının belirlenmesi, bu farkı cebinden ödeyecek olan vatandaşlar açısından son derece yararlı ve doğrudur. Öte yandan sağlık hizmetlerinin günümüzdeki ederleri de belirlidir: İç hastalıkları poliklinik muayenesi 28 YTL, çocuk hastalıkları poliklinik muayenesi 26 YTL, normal doğum 272 YTL, sezaryenle doğum 729 YTL ,kalın bağırsak kanseri nedeniyle yapılan ameliyat 1650 YTL ve beyin damarlarındaki baloncuklar nedeniyle ameliyat 5447 YTL’dir. Bu ederlerin üzerine eklenen yüzde 30’luk farkın sağlık çalışanları ve sağlık hizmeti sunan kurumlar açısından anlamlı bir ekonomik katkısı yoktur. Dünyanın ilk 30 ekonomisi içinde yer alan, demokratik sistemi ve serbest piyasa ekonomisini birlikte uygulayan ülkeler liginde yer alan bir ülke için, bu fiyatlandırma gerçeklerle bağdaşmamaktadır. Küreselleşme akımı ile birlikte, temel amacı sağlık harcamalarını denetim altına almaya yönelik sağlık politikaları çerçevesinde benzer çözümler sunulmaya başlanmıştır. Çoğu ülke için önerilen yaklaşımların ana unsurları; birinci basamak sağlık hizmetlerinin güçlendirilmesi, sevk zincirinin kurulması, kronik hastalık yükünün azaltılması ve paylaşılması konusunda devlet ve özel sektör sağlık kuruluşlarının güçlendirilmesidir. Öte yandan sistemde büyük değişimler gerektiren bu politikaların nasıl uygulamaya sokulacağı ve eş güdümün nasıl sağlanacağı konusunda standart bir reçete yoktur. Yerel öncelikler ve gerçekler son derece önemli belirleyicilerdir. Son yıllarda ülkemizde sağlık alanında yapılan her yeni düzenlemeden sonra bir istatistiksel değerlendirme yapılmış olsaydı, hem sağlık çalışanları hem de toplum açısından uç değerlerde azalma olduğu izlenirdi. En alt düzeyde yer alanlar açısından farklılıkların azaltılması önemli ve olumlu bir gelişme olarak görülebilir. Ancak her değişiklikten sonra olumlu özellik taşıyan uç değerler de hızla aşınmaktadır. Daha kısa zamanda, daha fazla sayıda sunulan, ancak gerekliliği, niteliği ve sonuçları sorgulanmayan sağlık hizmeti üretmeye özendiren değişiklikler tüm sağlık çalışanlarını bir kısır döngünün içine çekmeye başlamıştır. Ne yazık ki tartışma konusu edilen ve korunmaya çalışılan değerler birçok kişi tarafından sağlık çalışanlarının gelirleri olarak algılanmaktadır. Oysa aşınan değerler; hastaya ayrılan zaman, hasta güvenliği, sağlık hizmetlerinin gerekliliği, araştırmacı ve eğitici hekim sayısı, iş yükü yoğun ve riskli alanlarda çalışan hemşire sayısı ve eğitimin niteliğidir. Sağlık hizmetlerinde, ortalama değere doğru gerileme devam ederken, sağlık çalışanlarının öncelikleri de giderek gelirlerine ve yaşam standartlarına odaklanmaktadır. 20