Katalog

Söyleşi CBT 1482/14 Ağustos 2015 3 Beyin cerrahisinde biyolojik ve dijital devrim ve nörozihin cerrahisi2 B Pof. Dr. Türker Kılıç ilginin iki katına çıkma süresinin en hızlı olduğu (22 ay) biyolojik bilimler alanı beyinsinir araştırmalarıdır. Sadece bilgisayar bilimlerinde bilginin birikim hızı (18 ay) bu alanın önündedir. Üçüncü sırada ise tümörkanser araştırmaları (30 ay) yer alır. Beyin cerrahisi bu üç “en hızla gelişen” bilim alanından beslenen alan olarak büyük olasılıkla en hızla değişen klinik tıp dalıdır Beyin ve tümör biyolojisi araştırmalarının bu tıp alanını nasıl etkilediği açıktır; ancak beynin, çevresindeki referans olarak kullanılabilecek kemik dokusu ile anatomik ilişkisinin zaman içerisinde değişmemesi (diğer dokular hareketli olduklarından referans noktasına göre yer değiştirir, örneğin kalbin göğüs kafesine göre sürekli konum değiştirmesi gibi) kafatası içindeki her noktanın bilgisayar sisteminde tanımlanabilmesini sağlar. Bu önemli avantaj navigasyon, MR gibi dijital teknolojilerin ameliyat esnasında kullanılabilmesini sağlamıştır. Bu sayede en hızlı gelişen bilim alanlarının dijital teknoloji, beyin ve tümör biyolojisi beyin cerrahisinde; ameliyat öncesi tanısal olarak, ameliyat esnasında cerrahinin daha etkin ve az riskli olmasında, sonrasında ise daha etkin bir tedavi sağlanmasında sinerjistik etkisi elde edilmiştir. Beyin cerrahisinin ülkemiz tıp biliminde de farklı ve övünülesi bir konumu vardır. Türk Nöroşirürjisi’nin dünya nöroşirürjisine yayın sayısı açısından katkısının ülkeler sıralamasındaki yeri ilk 710’dadır. Ülkemizin ekonomik güç açısından son yirmi yılda ilk 1720’de yeraldığı göz önüne alındığında, ülkemiz beyinsinir cerrahisinin ekonomik gücümüze oranla daha üst düzeyde olduğu anlaşılır. Dünyadaki bilimsel gelişmelerin özellikle beyin hastalıklarının tedavisindeki geliştirici etkisi, zaten çağdaş bir düzeyde olan ülkemiz beyin cerrahisinde aşağıdaki klinik alanlarda özetlenebilecek yenilikleri getirmiştir: Moleküler biyoloji ve genetik alanındaki gelişmeler kişiye özgü tedavi anlayışını doğurmuştur: Cerrahi zaten doğası gereği anatomik anlamda kişiye özgü bir tedavidir. 90’lı yıllardan itibaren nöroonkoloji alanındaki devrim, 2001’de insan genomunun tanımlanabilmesinden sonra iyiden iyiye sadece her hastanın değil, her tümörün de kendine özgü bir canlı olduğu fikrini geliştirmiştir. Örneğin, glioblastom denilen kötü huylu beyin tümörünün bir diğerine genomik benzerliği bir insanın bir ineğe genomik benzerliğinden daha azdır. Bu nedenle cerrahiyi anatomik olarak kişiye özelleştirmek yetmez, tedaviyi biyolojik olarak tümöre de tegrasyonunun aynı anda birden çok ameözelleştirmek gerekir. Dünyada ve ülkemiz liyat odasında (bizim sistemimizde dört) de bu alandaki klinik kullanımlar çoğunluk kullanılmasını sağlayarak verimliliği sağla henüz deneysel olmakla birlikte özellikle lamakta ve hizmet kalitesini artırmaktadır. beyin tümörleri, hipofiz adenomlarının teda Optik ve dijital devrimlerin tıptaki doğal visinde yakın gelecekte yer bulacaklardır. sonucu robotik ve uzaktan kontrollü cerrahi Bu alanda bilgi üretebilmek amacıyla has sistemlerin gelişmesi olmuştur. Robotik tektalıklı beyin dokusunun biriktirilebilmesi ve nolojiler ortopedi, üroloji, jinekoloji alanladeneysel kullanıma hazır tutulabilmesi için rında gösterdiği ilerlemeyi, beyin mikrocer“beyin tümör bankası” gerekir. Üniversite rahisinin anatomik ve fizyolojik niteliklerinmizdeki “Kişiye Özgü BeyinHipofiz Tümör den dolayı henüz gösterememiştir. leri Tedavi Laboratuvarı”ındaki beyin tümör Beyin cerrahisinin bilgisayar ve bankamız içerdiği 3000’den fazla doku ör görüntü teknolojilerini kullanması ve dokuneği ile sadece ülkemizin değil dünyanın en tümör niteliklerinin biyolojik ve genomik düzengin doku bankalarındandır. Bu laboratu zeyde daha çok anlaşılmasının bir sonucu varda ameliyatta elde edilen tümör dokusu da odaklanmış ışın cerrahisinin beyin hastanun genetik analizi, moleküler tanımlaması lıklarında daha etkin kullanılması olmuştur. yapılarak uygun ilaç tedavileri konusunda Ülkemizde ve dünyada bu alanda ilk ve en klinik araştırmaları yapılır. çok kullanılan sistemlerden biri gamma kniBilgisayar ve dijital teknolojilerin fe ışın cerrahisidir. Bizim 8300’den fazla beyin cerrahisine özgü kullanımları; navi vaka tecrübemiz ve son yıllarda geliştirdigasyon, odaklanmış ışın cerrahisi (gamma ğimiz “Görüntü Rehberli Beyin Cerrahisi” knife, cyberknife, xknife gibi), ameliyatha yapısına entegre olarak bu teknolojinin ne MR sistemi cihaz ve sistemlerinin keşfini kullanımı, gamma knife’ın mikrocerrahi ile ve daha da geliştirilebilmesini sağlamıştır. birlikte aynı cerrah tarafından birbirini taAmeliyathane MR sistemi kullanımı, cerrahi mamlayacak teknik olanaklar olarak kulladevam ederken MR görünnılması anlayışını ve olanağını yaratmıştır. Görüntü Rehberli tülemesi yapılabilmesini, Ameliyathane’de gerektiğinde böylelikle oluşan anatomik aynı gün uygulanabilen çokludeğişikliklerin kontrolünü, tamamlayıcı tedavi, özellikle tümörün çıkarılma oranıkomşu yapılara yayılmış olan nın belirlenmesini sağlar. beyin zarı tümörlerinde (meOperasyon devam ederken ningiom) ve hipofiz bölgesi gerektiği kadar tekrarlatümörlerinde tedavi değişikliği nabilen ve gerçek zamanlı bilgi sağlayan bu teknoloji, yaratmıştır. bizim 1000’den fazla vaka “Tek uçak ile havayolu Yetişmekte olanlara tecrübemizde, özellikle şirketi organizasyonu yanlış izlenim vermemek için henüz beyine yayılmamış ilişkisi, nöron ile nörozihin önemle belirtilmelidir ki, beyin gliom isimli tümörlerde ve arasında vardır. Nasıl cerrahisindeki baş döndürücü, bazı hipofiz adenomların hangarda biraraya gelen heyecan verici ve tedavinin da ameliyat esnası MR’sız uçaklar bilinçli bağlantısallık etkinliğinde çığır açıcı bu tekolmadan havayolu şirketi tedaviye göre olumlu yönde oluşturamazlarsa, nörozihin nolojik, biyolojik ve genetik fark yaratmaktadır. Bu siste bağlantısallığı olmadan gelişmeler bir beyin cerrahının min pahalı olması, göreceli nöronlar da beyin ve zihin anatomi bilgisinin, üç boyutlu kolay elde edilebilir ve kul oluşturamazlar. düşünme yeteneğinin ve cerralanılır olan ameliyat esnası hi becerisinin yerini tutamaz. ultrasonun, navigasyon eşliğinde, önceden Ameliyatı teknoloji değil bu sistemleri yetkinçekilen MR görüntüsünün dijital güncelleme likle kullanan zihin yapar. Cerrahın zihnini, si, bu teknolojinin gelişmesine yol açmıştır. zihinel koordinasyonunu geliştirmesi mikroOptik sistemlerin gelişmesi ve diji cerrahi anatomi ve beceri laboratuvarları ile talleşmesi, mikroskop ve endoskop tekno mümkündür. Kanımca, bilgisayar ve simülojisinde devrim yaratmış, özellikle kafa lasyon teknolojileri, en devrimci değişikliği tabanı ve hipofiz tümörlerinde son yıllarda yeni nesil anatomi laboratuvarlarını en çok cerrahi tedavinin niteliğinde farklılık oluş kullanan bilim insanıbeyin cerrahlarının turmuştur. Ameliyat MR’ın ve gamma knife zihninde yapmaktadır. ışın cerrahisinin ameliyathanedeki dijital ağ Görüntü Rehberli Ameliyathane sistemi içinde mikroskoba ve endoskoba entegras ile de entegre olan bu anatomi laboratuyonu “Görüntü Rehberli Beyin Cerrahisi” varlarına ülkemizdeki en iyi örneklerden anlayışını yaratmıştır. Ülke olarak bizim biri de, bu alandaki dünya önderlerinden de öncülerinden olduğumuz bu teknoloji birinin adını gururla taşıyan, tıp fakültemizve kavram değişikliği, bu sistemlerin en deki “Prof Rhoton MikrocerrahiAnatomi 384 nöronlu bir yer solucanı, saptanabilen, 2 üzeri 384 olası seçenek içerisinden ~8000 sinirsel ağ ile bir bilinç oluşturur. 2 üzeri 100 milyar seçenekli insan beynindeki bilgi ağlarını belirlemek konusunda henüz beyni anlamanın Prolemaeus devrindeyiz. 4. 2. 5. 1. 3. Laboratuvarı”dır. Beyin var olan biyolojikenformatik sistemlerin en gelişmişi ve büyüleyicisi olarak henüz anlaşılır olmanın çok uzağındadır. Geçen seneki “Beyin Teorisi” başlıklı makalesinde Boston Northeastern Üniversitesinden fizikçi Dmitri Krioukov, bu durumu çarpıcı şekilde vurgulayarak: “Beynin nasıl çalıştığına dair anlayışımız halen Ptolemaik dönemde, Koperniğini bekleyen, Einstein’ından çok uzak bir teoridir” yazmıştır. (Ptolemaeus (87150) bilindiği gibi dünya merkezli bir astronomi sisteminin doğruluğuna inanan bilim insanıdır.) Son yıllarda ki gelişmelere baktığımızda beyin bilimi alanında beklenen Kopernik gelmiş görünüyor. Bu yenilik benim Türkçe’ye (daha uygun bir sözcük buluncaya kadar) “nörozihin”olarak çevirdiğim “connectome” anlayışıdır. Bu anlayış, nöron teorisinden, bütüncül enformasyon ağı teorisine geçiştir. Buna göre beyin, 100 milyar nörondan oluşan bir organ değil, 2 üzeri 100 milyar varyasyon içeren bir enformasyon sistemi bütünüdür. Bu anlayışa göre beyin zihin yaratan organdır ve nörozihin ise et olan beyin ile enformasyon ağı bütünü olan zihin arasındaki bir arayüzdür. Tek yumurta ikizleri aynı genoma sahip oldukları halde, farklı ortamlarda yetiştiklerinde farklı zihin yapıları olduğuna göre; insan genomu değil nörozihnidir (2012, Sebastian Seung). Nörozihini, yani bu sonsuz enformasyon çeşitliliği bütününü değiştirmek ya da biçimlendirmek de beyin cerrahisinin alanlarından olacaktır. “Connectome Surgery” “Nörozihin Cerrahisi” beyin cerrahisinin yeni ve yaşam anlayışımızın değişmesi potansiyelini taşıyan gelecekteki hali olacaktır. Düşüncem odur ki, beyin cerrahisi de nörozihin cerrahisi ile Prolemaeus döneminden, Kopernik dönemine on yıllar içinde geçecektir. Yıllar sonra kişisel olarak belki de en kıymet vereceğim şey, yüksek teknoloji destekli, üstün cerrahi beceri gerektiren ameliyatlar yapmış olmaktan çok, “connectome surgery=nörozihin cerrahisi” terimini dünyaya ilk kullanan kişi olmak olabilir 6. (TEDex Sabancı Üniversitesi, 2014 Şubat).