Katalog

Uyku apnesinde dil pili Kalp pilinin ne olduğunu biliyorsunuz. Kalp teklediğinde, küçük bir elektrik akımıyla kasların normal kasılmasını sağlayarak kalp ritminin bozulmasını engeller ve hasta yaşamını riske girmekten korur. Artık uykuda nefes tutulmasının da pili var; dil pili. Mehmet Ömür, MeDi KBB merkezi Fulya İstanbul, omurmehmetnew@gmail.com O CBT 1336/ 17 26 Ekim 2012 bstrüktif uyku apnesi, kalp, tansiyon ve beyin risklerini yükselten, ciddi hayati tehlikeleri olan yaygın bir hastalıktır ve tedavisi de karmaşıktır. Tanı ve tedavisi üzerinde 40 yıldır sürekli araştırmalar yapılmasına ve bazı konuların netleşmesine rağmen hastalığın gelişmesi, ilerlemesi, tedavilerin etkileri daha birçok bilinmeyen noktayı içinde barındırmakta. 40 yıl sonra geldiğimiz noktada hastalar ve hekimler artık horlamanın çevreyi rahatsız eden bir sesten çok bir hastalığın habercisi olabileceğini biraz da olsa bilmektedir. Horlayan kimselerin %1020’sinde uykuda solunum duraklaması olmaktadır. Bu istatistikler, uyku apnesinin taşıdığı riskler de göz önüne alınırsa, diabet ve astım gibi çok önemli hastalar sınıfına sokmaktadır. Durum böyle olunca ve her gece bu hastalıktan sadece Türkiye’ de birkaç kişiyi kaybettiğimiz de düşünüldüğünde, tedavisine verilen önem de büyük. Tedavi olarak, kilo vermenin yanında, cihazlı tedaviler ve cerrahi tedaviler var. Cihazlı tedavi olarak CPAP denilen maske tedavisi ve ağız içi cihaz uygulamaları ön planda gelmektedir. Bu tedavilerden CPAP kullanılabildiği sürece hastalığı düzeltebilmekte, riskleri önemli ölçülerde azaltabilmektedir. Sorun, hastaların yarısının bu tedaviye uyum sağlayamaması. CPAP maskesini kullanamayanlar, alt çeneyi önde tutan bazı ağız içi protezlerinden yarar görebilmekte. Ancak bu apereylerin de başarısı sınırlı kalmakta ve tüm hastalarda başarılı sonuç vermemekte. Cerrahi tedavilerin de başarıları %50 ila 80 arasında değişmekte olup hastadan hastaya farklı uygulamalar gerektirmekte ve ağrılı seyretmektedir. Komplikasyonları da olan cerrahilerdir. Son yıllarda bu hastalığın tedavisinde umut veren yeni bir yöntem ortaya atılmış ve uyku apne cerrahisiyle uğraşan hekimler arasında heyecan yaratmıştır. Kalp uyarıcı piller gibi bir pil ve elektrotları dil sinirine yerleştirilerek gece boyunca dilin geri kaçıp hastanın solunumunu durdurması engellenmektedir. Uykuda nefes kesilmesi hastalığı (uyku apnesi sendromu), boğaz yollarını açan kasların kassinir aktivasyonuyla ilgilidir. Bu hastalarda bu eylem tam anlamıyla gerçekleştirilemiyor ve kasların açma gücü azalıyor. Oksijen azlığı ve basınç düşüklüğünde devreye giren bu kasların açılma fonksiyonunun, gerektiğinde cevap vermede yetersiz kaldıkları bilimsel olarak gösterildi. Özellikle dil kasları nefes alırken boğazın açılmasında en önemli rolü oynar. Araştırmalar dilin kaslarının liflerinde değişiklikler olduğunu, liflerin oranlarının değiştiğini bağ ve yağ dokusunun arttığını, iltihapla ilgili hücrelerin yığıldığını gösterdi. Series adlı araştırmacı, 1995’te hızlı tip II kas liflerinin uyku apneli hastalarda arttığını gösterdi. Bu kasları ağız içinden ve boyundan uyarma denemeleri çelişkili sonuçlar verdi. Schwart ve ekibinin çalışmaları olumlu sonuçlar gösterirken, Guilleminault bu yolla yapılan sinir uyarılmalarının etkisiz olduğunu öne sürdü. 1990’lı yıllarda başlayan bilimsel çalışmalar bugüne kadar sessizce sürdü ve son 34 yıldır dil kaslarını uyaran sinirin gece boyunca elektriksel uyarılması ile gece uykuda nefes kesilmesini önlemeye çalışan cihazlar arkası arkasına piyasaya çıkmaya başladı. CPAP da üre ten bazı firmalar, nörostimülatör de üreterek CPAP tedavisinin yetersiz kaldığı hasta gurubunu hedef aldı. Elektrik uyaranlar hem tip I hem tip II kasları uyarmakta. Her ne kadar az ilgilenilse de dil çok özel bir organdır. Hem konuşmak, hem yutmak, hem de nefes alma işlevleri sırasında devreye girer. Dilin içinde birbirleriyle tamamen ters işlemler yapan kas gurupları var. Bazı kaslar dili dışarı çıkartırlarken, bazıları aşağıya çeker, bazıları da geri çeker. Dilin hidrostat denilen bir özelliği var. İçi su dolu bir balonu düşünün, bir tarafından sıkarsanız başka bir tarafından balon yapar, kitlesi hacmi sabit kalırken uzayda doldurduğu yer değişir. Dil de böyledir, ağız ve boğaz boşluğu içinde değişik kasların çalışması ile öne, arkaya, aşağı, yukarı hareket ederek çeşitli görevler yapar. Dilin ön ve arka olmak üzere iki kısmı var. Ön kısmı hareketlidir ve ağız dışına çıkabilir, ince ve hızlı hareketler yaparak konuşmamızı ve yutma işlemlerimizi yönetir, ama çabuk yorulur. Oysa arka taraftaki kaslar daha yavaş hareket eder, güçlü bir şekilde uzun süre yorulmadan kasılarak boğaz yolunu açar ve havanın dil arkasından akciğerlere inmesini sağlar. Dilin ön ve arka tarafındaki kas liflerinin cinsleri ve oranları farklıdır. Arka taraftakiler kalp kasları gibi daha uzun süre yorulmadan çalışabilirler. Boğazdan havanın geçebilmesi gibi önemli bir görev üstlendiler. İşte bugün hedef dil kökündeki kasılma güçleri biraz azalmış kasları uyararak gece boyunca uyku apnelerini önlemek için nörostimülatörler devreye girdi, yüzlerce hastada uygulandı ve iyi sonuçlar alındı. Nörostimülatör bir buçuk saatlik DİL İLGİNÇ ORGAN ameliyatla çene derisi altına yerleştirilmekte. Hasta gece yatarken dışardan bir uzaktan kumanda aleti ile cihazı devreye sokmakta. Hasta uyuduktan yarım saat kadar sonra devreye giren nörostimülatör, hastayı uyandırmadan dil kökü kaslarını kasarak gece uykuda nefes kesilmelerinin önüne geçmektedir. Bugün için 3 marka bu konuda çalışmalar yapmakta. Cihazların fiyatlarının şimdilik yüksek olması yaygınlaşmalarını engellemekte. Dil sinirinin gece boyu uyarılması uyku apnesi hastalığında saatte uykuda meydana gelen tıkanmalarda % 68’lik bir azalma meydana getiriyor. Belçika Brüksel St Luc Hastanesinde İmThera aura 6000 yöntemiyle yapılan 13 hastada alınan sonuçlar yüz güldürücü. THN diye kısaltılan (Terapy of Hypoglossus Nerve) sistemi ilk kez bir hipotez olarak gündeme geldi. Bu hipoteze göre dil kökünde birikmiş yağların azalmasına bağlı olarak uygulamadan belli bir süre sonra da aynı etki THN uygulaması olmaksızın da devam edebilir. Pratikte de buna benzer örneklemeler görüldü. Nitekim Belçikalı araştırmacılar tedavi ettikleri hastalarda cihazın çalıştırılmadığı birkaç günde de durumun kontrol altında olduğunu gösterdiler. San Diegolu doktorların yaptıkları araştırmalarda OSA’lı hastaların dil kesitlerindeki otopsi bulgularında dilin içersinde 3 farklı bölgede yağlanma tespit edildi. Elektriksel stimülasyon ile uyarılan kaslara antreman yaptırılması, onların kalınlaşmasına ve dil içersinde kas/yağ oranının hacimsel olarak kas lehine dönmesine sebep olur. Bu da ilerde kas kasılmasa dahi kitle hacim etkisiyle kas tonusuna katkı sağlar. Gece dilin kasılmadığı durumlarda da dilin geriye kaçması ortadan kalkar veya azalır. Uykuda dilin uyarılması, hastaların tamamında tam iyileşme sağlamıyor ve santral apne dediğimiz beyinden solunum emirlerinin çıkmamasına bağlı solunum durmalarında işe yaramıyor... Umarız yöntem uyku apnesi nedeniyle ciddi sorunlar yaşayan, risk altında olan ve CPAP maskesinden yararlanamayan hastalara bir kurtuluş olur. KAYNAKÇA Series F.Cote C.Simoneau JA.et al. ; Physiologic, metabolic and muscle fiber type characteristics of musculus uvulae in sleep apnea hypopnea syndrome in snorers. J Clin Invest.1995,95 205 Zaidi F.N, Meadows P. Jacobowitz O, Davidson T.M,2012. ; Tongue Anatomy and Physiology, the Scientifıc Basis for a Novel Targeted Neurostimulation System Designed for the Treatment of Obstructive Sleep Apnea. Neuromodulation 2012; epub ahead of print DOI:10.1111/j.15251403.2012.00514x. Winfried J. Randerath, MD., Wolfgang Galetke, MD., Ulrike Domanski Rolf Weitkunat, PhD., Karl Heinz Ruhle MD. ; Tonguemuscle Training by Intraoral Electrical Neurostimulation in Patients with Obstructive Sleep Apnea. SLEEP 2004;27(2).2549 AMELİYAT 1.5 SAAT DÜNYA GÖSTERGELERİ DÜNYADA KİŞİ BAŞINA DÜŞEN GELİR IMF göstergelerine göre dünyada kişi başına düşen gelir artışının hemen hemen tümü gelişmekte olan ülke ekonomilerinin büyümesinden kaynaklanıyor. 2011 yılında bu ülkeler dünya gelirinin % 80’ine katkı sağlarken, ileri ekonomiler 20082009 yıllarındaki ekonomik krizden çıkmaya çalışıyordu. Kriz gelişmekte olan yeni piyasaların gelişme hızlarını da olumsuz yönde etkilemişti. Kişi başına düşen gelir kapsamında, büyüme hızları kriz öncesi düzeye geri dönecek gibi duruyor. Ancak IMF’nin son Dünya Ekonomik Değerlendirmesi’ne göre (http://www.imf.org/external/pubs/ft/weo/2012/02/index.htm) küresel büyümede ciddi bir yavaşlama riski görülüyor. Bunun en önemli nedenleri Avro Bölgesi Ekonomileri’ndeki belirsizlik ve Amerikan Para Politikaları’nın toparlanma belirtilerini engellemesi. İleri ve gelişmekte olan ekonomilerin pek çoğu milli gelir tahminlerinde hem bu yıl hem de gelecek yıl için düzeltmeler yapmak zorunda kaldılar. Dünya GSMH’sının bu yıl %3.3 ve gelecek yıl %3.6 oranında büyüyeceği tahmin ediliyor (% 3.5 ve % 3.9’tan çekildi). En büyük düzeltme Hindistan’da yapıldı; 2012 için tahmin %6.2’den %4.9’a çekildi.