Katalog

Zümrütten Akisler Karaciğef/^afra |<esesi ve yollan cerrahisinde gelişmeler Prof. Dr. Rıfat Yalın* i. Dunya Cerrahlar ve Gastroente rologlar Bırlığının Kongresı, 30 Ekım2 Kasım 2002 taııhlerı ara sında Istdnbul, Lutfı Kırddr Kongre merkezınde yapıldı Sındırım Kanalı hastalıkldrırıın tanı ve tedavısmdekı son qehşmeleı ve araştırmalar sunuldu taı tışüdı Bu yazımda Karacığer safra kesesı ve yollan cerrahısmdekı gehşmeler uzennde durmak ıstıyorum dokusu da rezeKjsryon yapılamaycak kadar hastav dır ' ' "Hepatoselluler kanserde ne zaman rezeksı0 yon, ne zaman transplantasyon yapılmalıdır soru suna yanıt veren R. Adazn (Fransa) sozlerıne karacığer cerrahısmdekı hızlı qelışmelerı vurgulayarak başladı Paul Brosse Hastanesinde (Fr) yapılan 1266 karaciğer rezeksıyonundan sadece 17'sı olmuş (%1 3), komphkasyon oranı %50'den %20'ye ındı Karaciğer rezeksıyonundan sonra 5 yıllık yaşam suresı % 1337, nuks oranı %50 oldu Hepatoselluler kanseım tedavısı ıçm ıkıncı seçenek ıse, karaciğer naklıdır Bugune kadar Avrupa'da 45 00 karaciğer naklı yapıldı Genelde karaciğer naklının sonuçlannın, karacığeı ın bır kısmı nı çıkartılmasından daha ıyı olduğu bılmmıyor Karacığer rezeksıyonunda nuks oranı yuksektır Kara cığer naklınde nuks daha karaciğer yetmezlığı gelışmesı gıbı bır sorun yorktur Dığeı taıaftan tumorun çapı ve sayısı da cerrahı sonrası yaşam suresını etkılıyor 3 cm'den kuçuk tumorlerde karacığer naklmden sonra 10 yüık yaşam suresı (1'o63 olurken 5 cm'den buyuk olanlarda 10 yıllık yaşam suresı %17'ye duşuyor. Siroz zemınınde gelışmış HSK olan tumor çapı 3 cm 'den, nodul sayısı 3'den az olan 211 hastadd yapılan karaciğer naklı sonrasında 5 yıllık yaşam suresı %65 bulundu Eğer karacığerdekı tumorun çapı buyuk nodullerın sayısıda fazlaysa karac'ığer naklı sonuçlan ıyı olmatnaktadır Sonuç olarak karaciğer HSK'ının cerrahı tedavısmde rezeksıyon veya transplantaasyon seçımı şu krıterlere gore yapılabıkr a Karacığer kenarında tek, kolay rezeksıyon yapılabılen ve ChıldA grubunda olanlara rezeksıyon, b Karacığer ortalannda 3 cmden buyuk 3'den fazla nodul bulunanlardd rezeksıyonun rıskı olduğu duşunulen ve Chüd B grubundakılere karacığer naklı yapümahdır Adjuvan kemoterapınırı bıı yararı olduğu gosterılmemıştır A.M. Celal Şengör Büyük Petro'nun ölmeyen mirası: Rus bilimi Geçen hafta, Viktor Eimovıç Hayn bahanesiyle son Moskova seyahatimden bahsetmiştim. Seyahatin amaa, Altaid dağ sistemi hakkında yapılan araştırmalann tarihçesini incelemek amacıyla Moskova'daki arşiv ve kutuphaneleri ziyaret etmektı. Bu nedenle, İTU profesorlerinden meslekdaşım Boris Natalin ile hem Rus Bılımler Akademisi'nin Litosfer ve jeoloji Enstitülerini ziyaret ettik, hem de Akademı'nin jeoloji kutphanesinde çalıştık. Bır günümüzü de Moskova Lomonosov Unıversıtesı jeoloji tarihi bölümünde geçirdik. Moskova'daki izlenimlerimin hepsinı anlatmaya sayfalar yetmez. Her bir gun ayn bir mutluluk tattık. Herşeyden önce bize gosterilen misafirperverlik, dostluk olağanüstüydu. Litosfer Enstitüsü müdüru Nıkita Bogdanov enstitüsünün imkanlarını emrimize verdı. Kutuphanede, müdur Mikhaıl Postelnikov aslında okuyuculara kapalı olan nadir eserler bolumü raflannı bizlere açtı. Sonra oradan seçtiğimiz eserlerden içindesn fotokopi yapılmasını ıstediklerimizin fotokopisini (bu da aslında yasak olduğu için) bizzat yaptı. jeoiofı enstitusunde ıstediğimiz kitaplar bir gun içinde mm^mm^ma^m^mmmm temin edildi, bunlan bavullanmıOnların Petro'su bizim za doldurup geldik. Herşeyden önce Rus Bılimler Atatürk'ümüz gibidir. Akademısı kutuphanesinin zenHer iki ulus da iki gınliğinı vurgulamalıyım. Istedikbüyük akılcı önder lerimizin çoğunu bulduk. (Gerçi Rus dostlarımız ıstediklerimizin liderliğinde doğunun hepsini bulmak için St. Petersmiskinliğinden sıyrılıp burg'a gitmemizı sağlık veriyorlardı. Oradaki feoloji servisinin ve Batı uygarlığına coğrafya cemıyetinin kütüphane katılma savaşı ve arsivlerinin Moskova'dakilervermiştir. den çok daha zengin olduğunu soyluyorlardı.) Kutüphanede çaltt^amı^Hmmama^mmmmmm şan bayanların bılgısıne hayran oldum. Aradığım kıtaplann çoğunu Suess'un Das Antlitz der Erde'sının kaynak listelerinden derlemiştim. Suess orijinal Rusça dergi ve kitap isimlerini de Almanca'ya çevirerek verdıği için, elimde Rusça orijinaller yoktu. Fakat kutuphaneci bayanlar, Almanca çevirilerden derhal Rusça orijinallerı tanıyıp bana istediğim tum dergi ve kitaplan buldular. Jeoloji Enstıtusune kutüphanede saat S 'te ışımız bıtince gidiyorduk. Hangi saatte gittiysek enstıtude kapılar, elektrikler açık mıllet işinin başında çalışır haldeydi. Bu sefer bilhassa dikkatımi çeken husus genç araştırıa sayısındaki artıştı. Sovyetler Biriiği dönemınde bu enstitüyü iyi tanıyordum. Araştınalar orta yaş ve ustunde, ortam daha soğuktu. Şimdi ise enstitu tam anlamıyla avıl cıvıl. Maaşlann Turkıye'dekilerden bile duşük olduğu, pek çok kışının ıkı ıste çalısmak zorunda olduğu bu enstitü, dünyanın en ileri gelen yerbilimi araştırma kurumlanndan biri olma ozelliğini sürdüriıyor. Moskova Universitesi ise her zaman olduğu gibı buyuk bır etki yaptı gene ustumde. Daha onceki zıyaretlerimde vakit bulup gezemediğim jeoloji Muzesinde pek çok büyük Avrupalı jeoiog arasında El Biruni'nın kocaman büstünu de hayretle gordum. Beni gezdiren Prof. Kovalev'e aslen Turk ve Musluman olan El Biruni'nin bir bustunu hiçbir Türk jeoloji kurulusunda görmedığımı soyledim. Bu sefer o hayret etti! Üniversite'deki dostlanma her zaman olduğu gibi aramakta olduğum baskısı tukenmiş eski Rus kitaplarından bahsettim. Beni üniversitenin sahafına gotürduler. Içi oğrenci ve hoca kaynayan modern bir sahaf dükkanı. Üniversitede bundan iki tane varmış. Otekine vakit darlığından gidemedik. Üniversitenin kafeteryası modernleşmış, güzelleşmiş. Oğrencilerin kıyafetleri Avrupa'nın herhangi bir şehrini aratmayacak duzeyde (Amerikalılardan çok daha zevkli ve duzgun giyiniyorlar). Tesadüf bir biyoloji öğrencisi Borıs'in tanıdığı çıktı, kendisiyle ayakustu sohbet ettık. Bılgisine ve ilgisine hayran oldum. Bu gezımde Rus biliminin silkinip yeni bir atılım ıçınde olduğunu mutlulukla gozledim. Rusya ıle Turkıye'nin dostluğunda Turkiye için ne buyuk yararlar olduğunu düşundüm. Onların Petro'su bizim Atatürk'ümüz gibidir. Her iki ulus da iki buyuk akılcı önder liderliğinde doğunun miskinliğinden sıynlıp batı uygarlığına katılma savaşı vermiştir. Rusya bu savaşı kazanalı çok oluyor. Türkiye'nin henuz surdurduğü bu savaşta en çok yararlanacağı, en çok dostluk goreceği ülke, hıç kuşkunuz olmasın ki Rusya'dır. Yeter ki onların bıze samımiyetle uzatmak istedikleri eli sıkmayı bilelim. Avrupa'ya dahil olmanın anahtarlarından biri de Rusya'dır, bunu asla unutmayalım. Karaciğer cerrahisi: Topldrıtının açılış konuşmasmı, cerrahisi ve ozellıklede karaciğer naklı konusunda yaptığı onemlı çalışmalarla tum dunyada tanınan H. Bismuth (Fransa) yaptı 'Kaıacığer Cerrahısırun Geleceğı" başlıklı konuşmasında karacığeı cerrahisinde uç onemlı kuralın bulurıduğunu behrttı tlk kural, var olan hastalığm karaciğer rezeksıyonu (çıkartılması) üe ortadan kaldmlması, ıkıncısı teknık komphkdsyonlaıdan kaçınmak ve uçuncu kural da karaciğer yetmezkgıne neden olmamaktır Karaciğer cerlahısınin gelışmesrnde de ıkı amacm sağlanması gerekır a Cerralııye bağb olum oranının azaltılması, b En uzun yaşam suresının elde edılmesı Son yıllarda karaciğer cerrahisinde çok onemlı gelişmeler olmuş, ayn ve ozel bır cerrahı dal olarak yerıru almıştır Cerrahı teknık ılerlemış, karaciğer rezeksıyonları ve karaciğer nakülerınde olum oranı azalırken hastaların yaşam suresı arrmıştır H Bıs muth'un sırozu ve karaciğer kansen (hepatoselluler kanser) nedenıyle kara Belirti veren safra taslarımn tedaviilnde ciğer lezeksıyonu laparoskoplk cerrahi (Laparotkoplk yaptıkları 206 hasta Koleslstektoml) 'altın standart' olarak dan sadece 12'sı yerlestlrllmlstlr. kaybedılmıştır Cenahıye bağlı olum oranı %5 8 oldu (1975 80 yıllannda bu oran %25 ıdı) Sırozu bulunmayan ve prımer karaciğer kansen olan 163 hastada yapüan rezeksıyon sonrası olum oranı ıse %1 8(3hastd)du Bısmuth'a gore 'karaciğer ceıra hısındekı gelişmeler son değıl, sonun başlangıcı da değıl, sadece baslangıcın sonudur" Karacığerın başlıca ıkı Up pıımer kansen vardır Bunlardan ılkı ve en sık gorulenı, karaciğer huc relennden (hepatosıt) açığa çıkdn "Hepatosellauler kanser1 (HSK), dığerı safra kanalldrından gelışen "Kolanjıyoselluler kanseıdır" HSK'ın açığa çıkmasında hazırlayıcı ıkı onemlı etken kronık karacığer hastalığı (genellıkle hepatıt B ve C enfeksıyonu) ve alkole bağlı sırozdur HSK ozellıkle sırotık karaciğer zemınınde gelışır, bırden fazla sayıda nodullerle kendını gosterır Hastaların %70'ınde tumor belırle yıcı olan ' alfafetaproteın (AFP)" duzeyı yuksektır N. Tözün (Istanbul) Hepatoselluler kanserın Batı ulkelerınde az goıulmesme karşılık, Afrıka ve uzak Dogu ulkelerınde sık gorulduğunu behrttı Ul kemızde hastalığın nedenı %48 oramnda Hepatıt B ve C vırus enfeksıyonlanna bağlı olarak ortaya çık maktadır Dığer onenüı neden ıse alkol oluşturmaktddır HbsAg (Hepatıt B antıjeru) taşıyarüarda hepa toselluler kanser gelısme oranı 100200 kat artrndktddıı Hastalıgın tedavısı ıçın cerrahı olarak çıkartılabümesı tek yoldu Fakat pek çok durumda kdnser yaygın, bırden çok sayıda ve gerıdekı karaciğer Safra kesesi ve yollan cerrahisi H. Şentüık (Istanbul) ana saira kandkrıın (koledok) değerlendırümesı ve taşlarının tedavısınde ERCP nın (endoskopık retrograt kolanjıyopankreatografı) onemı uzerınde durdu ERCP pek çok yaranna karşılık, çok masum bır gırışım de değıldıı Konplıkasyaon oranı %7l 1 arasındaolup sepsıs, kanama delınme ve akut pankreatıt gıbı cıddı komplıkasyonlara bağlı olum orarıı o/o0 3 1 2 arasındadır Endoskopık sfınkterotomı sonrası safra kesesı yerınde bırakılırsa bunlann %50'sınde safra kesesı taşına aıt komplıkasyonlar ortaya çıkmaktadır Bu nedenle daha onceden safra kesesı alınmış (kolesıstektomı) hastalarda ana safra kanalında taş bu lunursa en uyqun yontem ERCP ve sfmkterotomıdır Genç hdstalarda ERCP sonrası kesınlıkle safra ke sesının laparoskoplk olarak çıkartılması gprekır 'Safra kesesındeka taşlarla bırlıkte ana safra kanalında da taş bulunursa ızlenecek yol ne olmakdır 9 " soıusunayanıt vprpn A Montorı (Italya) safra kesesındekı taş nedenıyle safra kesesı alınan hastaların %4 15'ınde (%11) ana kandlda taş bulunacaDevamı 15. sayfada