Katalog

S AĞ L l K lik bozuklukları uzerine Türkay Demir* Tiklerin bazıları herhangi bir kişinin tanıyabileceği kadar basit, bazıları da uzmanlann bile benzer durumlardan ayırt etmekte güçlük çekebileceği kadar karmaşık olabilir. T ıkler ıçın hekıme başvuru genellıkle hemen akla gelmez ve başlangıçtan başvuru anına dek geçen sure oldukça uzundur Tık bozukluğunun kendısı bır yana, bunlann genellıkle oz guven, aıle yaşamı, toplumsal kabul gorme, okul ya da ıştekı performans gıbı alanlarda yol açtığı guçlukler çocuk ıçın haylı rahatsız edıcıdır bır noktasında çocukların % 10'unu etkıledığı one surulmektedır Tourette bozukluğu gıbı ağır formlara çok daha az rastlanmaktadır Erkekler, kızlardan belırgın bıçimde daha fazla etkılenmektedır Astmalılar neden gece sıkışırlar? Z Toros Selçuk* Tiklerin kaynaklan Tık bozukluklannın nedenlerıyle ılgılı olarak şu etmenlerden soz edebılınz 1. Genetik etmenler. Anababada ve çocukta bırlıkte gorulen tık bozuklukları tanımlanmışsa da açık seçık bır kalıtsal geçış gosterılememıştır 2. Nörolojik etmenler. Tık bozukluğu olgularında yuksek oranda spesıfık olmayan elektroensefalografı anomalılerı bulunmuştur Ölulerde yapılan ıncelemelerde ve hayvan deneylerınde bazal ganglıanın bazı bağlantılarında bozukluklar olabıleceğını duşunduren bulgular elde edılmıştır 3. Nörokimyasal etmenler. Butırofe non cınsınden ılaçların tedavıdekı etkınlı ğınden ve LDopa'nın benzer sendromlara yol açabılmesınden dolayı dopamın metabolızmasında anormallık olabıleceğı duşunulmuştur 4. Aılede veya başka yerlerdttki stres etmenleri. Ozellıkle hafıf formlarda aıle ıçınde ya da okulda karşılaşılan stres etmenlerının rolunden soz edılmıştır 5. Blreysel psikopatok>|i. Bastırılmış cınsel ve agresıf durtulerın onemı ozellıkle koprolalı belırtısı açıklanmaya çalışıhrken vurgulanmıştır Dınamık psıkıyatrı alanından gelen açıklamalar arasında tiklerin haz verıcı duyumlara yol açtığı, bunların otoerotızmın bır formu olarak değerlendırılebıleceği ya da bır konversıyon reaksıyonu olarak kabul edılebıleceğı gıbı goruşler zıkredılebılır Genel olarak ağır formların organık etmenlerın, daha hafıf formlarda ıse gelışımsel guçluklerın ve çevresel stres etmenlerının on planda olduğu kabul edılebılır Tedavıde bugune dek pekçok yontem denenmıştır Hafıf formlarda, ozellıkle geçıcı tıpte, çocuk ve aılenın ozellıklerıne gore belırlenecek onerıler yeterlı olur Pek çok hekım, aılenın mumkun olduğunca tıklerı görmezden gelmeye çalışması gerektığını one surer Ağır formlarda davranışçı terapı, psıkoterapı, ılaç tedavısı değışık seçeneklerı oluştururlar Davranışçı yöntemde tiklerin ortaya çıkma sıklığının saptanması ıçın çızelge hazırlanmasıyla başlanır ve daha sonra sıklığın azalması odullendırılır Ayrıca çocuğa gunde örneğın on dakıka tıklerı ıstemlı olarak ortaya çıkarması onerılıp, dığer zamanlarda da tıkler uzerındekı kontrolunu arttırmasına çalışılabılır Psıkoterapıde, altta yatan çatışmaların araştırılması ve bunlar uzennden çalışılması esastır Ilaç tedavısı, ozellıkle ağır formlar ıçın çok etkılı bır seçenektir Halopendolun etkınlığl tyı bılınmektedır Bunun etkısız kaldığı ya da yan etkıler nedenıyle kullanılamadığı durumlarda pımozıd, klonıdın gıbı ılaçlar denenebılır Tedavıde yalnızca tiklerin ortadan kaldırılmasına ya da azaltılmasına çalışmakla yetınılmemelı, kendıne guvende azalma, toplumsal ızolasyon, okul başarısızlığı, depresyon gıbı olaya karışan ıkıncıl sorunlar da hedef alınmalıdır 1 Tıc Gılles de la Tourette's Syndrome Alexander H Lucas, Basıc Handbook of Chıld Psychıatry, Vol 2, sy 667 vd J Noshpıtz Içlnde 2 Chıld Psychlatry, Phılıp Graham, sy 122 vd 1 Tıc Dısorders, J Leckman D Cohen Chıld and Adolescent Psychlatry M Rutter E Taylor. L Hersov ıçınde sy 455 vd 4 Tıcs and Other Stereotyped Movements E Arnold Psychıatrıc Dısorders ın Chıldren and Adolescents B Garfınkel, Q Carison E B Wel ler ıçınde sy 306 vd T Tiklerin tanımı ve çeşitleri Tıkler ıstemsız, hızlı, aralıklı, ntmık olmayan, amaçsız gorunumlu hareketlerdir Işlevsel olarak bırbırıne bağlı ıskelet kaslarının kasılmasıyla oluşurlar, bu arada seslere ve sözlere yol açmak uzere vokal kaslarda da görulebılırler Istemsız olmakla bırlıkte dakıkalar hatta saatler boyunca ıradı çabayla engellenebılırler Eskıden tiklerin uykuda gorulmedığl yaygın bıçimde kabul edılmekte ıdıyse de, bugun azalarak da olsa uyku sırasında surebıleceklerı one surulmektedır Tıkler çok çeşıtlı bıçlmler altında ve bedenın değışık yerlerınde belırebılırler Sık rastlanan tiklerin beden bölgelerıne gore sıralanması bu bıçım ve yerleşım değışkenlığını gösterebılır Yuzde ve başta göz kırpma, ya da kırpıştırma, saçlarla oynama, kaşları kaldırma, burnu karıştırma, burun kanatlarını oynatma, dışlerlnı gösterme, dudak ısırma, alt çeneyı Öne çıkarma, dıl çıkarma, baş sallama, ellerde ve kollarda elını sallama, kolunu sallama, parmaklarını kıvırma, yumruk yapma, govdede ve bacaklarda omuz sılkme, ayak sallama, parmak oynatma, gövdenın tuhaf duruş bıçımlerı, tekmeleme, atlama sık görülen tiklerin bazılarıdır Fonık tıkler genellıkle daha az görulürler Bunlar oksurme, ıç çekme, hıçkırma, esneme, burnunu çekme, boğaz temızleme, emmeyutkunma seslerı bıçımlerınde ortaya çıkabılırler Bunlann dışında sözcuklerı tekrarlama, gorulen hareketlerı tekrarlama, açık saçık sözler soyleme gıbı tıkler de vardır En sık gorulen hastalık formu geçlcl tik bozukluğudur Bunlar tanım gereğı 12 aydan kısa suren, hareketle ya da sesle ılışkılı tıkler olup, hemen hemen daıma çocukluk çağında ortaya çıkariar ve tıpık olarak başlama yaşı 310 yaş, ozellıkle de 57 yaş arasıdır En çok gozlerde, yuzde boyunda ve kollarda görulürler Fonık tıkler daha seyrektır Tiklerin şıddetı ve sıklığı artıp azalarak seyreder Kronık tık bozukluğu, yukarıdakı durumdan, 12 aydan uzun surmesı, hastada gelışımsel guçluklerın bulunması olasılığının daha yuksek oluşu, erışkınlık donemınde de sürebılmesı gıbı ozellıkle rıyle ayrılır Bu tanı ıçın harekete veya sese ıllşkın tıklerden yalnızca bırısının gorulmesı, değışık zamanlarda bıle olsa her ıkisının aynı kışıde ortaya çıkmaması gerekır Tik bozukluklannın en ağır formu Tourette bozukluğu dıye btlınen, hareket ve sesle ılışkıli tiklerin bırlıkte gorulduğu kronık tık bozukluğudur Bu sendromun bugun artık eskısı denlı onemlı gorunmeyen, ama varlığı tanı yönunden değennı koruyan bır belırtısı de koprolalı, yanı ayıp ve kufurlu konuşmadır Genellıkle cınsel ıçenklı olmakla bırlıkte bu sozlenn asıl ozellığı toplumsal bakımdan aykırı bır nıtelık taşımaları ve tabu sayılan alanlara ılışkın olmalarıdır Ikı ılgınç ornek verebılırım. Bırıncısı, 197O'lı yıllarda Çın Halk Cumhurıyetrnden bıldırilen bır vakada ıstemsız vokal tiklerin "karşıdevrımcı" sloganları ıçermesı, ıkıncısı de, Guneydoğu bölgesınde gorev yapmış bır hekımın bana sozlu olarak aktardığı 16 yaşında bır erkek olguda gorulen PKK yanlısı ve devlet karşıtı vokal tıklerdır Hafıf formlarında daha az görulmekle bırlıkte, tık bozukluklarında başka davranışsal ve ruhsal belırtılere sık rastlanır Obsesıf ve hıpokondrıyak belırtıler, enkoprezıs (dışkı kaçırma), depresıf belırtıler ve gelışımsel gecıkmeler ozellıkle yaygın olanlardır Hafıf formların, gelışımlerının herhangi urkıye genelınde gerçekleştırılen bır araştırmada bronş astmasının toplumdakı sıklığının % 6 4 olduğu bulundu Yanı her 15 kışıden bırınde bu hastalıkla ılgılı yakınmalar vardır Astma hastalığı ortaya çıkış şeklıne, ağırlığına, başka hastalıklarla bırlıkte olup olmamasına gore değışık ısımlerle sınıflandırılabılır Yakın zamana kadar ozellıkle gece saatlerınde yakınmaları ortaya çıkan veya ağırlaşan hastalar nokturnal astma (gece astması) tanısıyla ızlenmekteydı Bugun artık gece saatlerındekı yakınmaların astma hastalarının buyuk kısmında var olduğu anlaşılmış ve ayrı olarak ısımlendmlmesınden vazgeçılmıştır Ingıltere'de yapılan bır araştırmaya göre astmalıların dortte uçu haftada en az bır gece nefes darlığı nedenıyle uyanmaktadır. Tum hastaların % 39'u ıse her gece uyanmaktadır Hastaların krız ıle veya sadece oksuruk ıle uyanmaları bıle gerek ış gerekse sosyal yaşantılarında sorunlara yol açmaktadır Astma yakınmalarının gece saatlerınde artmasının nedenı olarak değışık açıklamalar yapılmıştır Sağlıklı ınsan yollarının ısısı da duşmektedır Bu soğuma da hava yollarının daralmasını kolaylaştırır Ayrıca vagal tonus yenıden bronş sıstemının daralması şeklın de etkı eden bır sınırsel uyarımın da gecelerı etkısı artmaktadır Bedensel değışıklıklerın yanında çevresel bazı etkenlenn de gecelerı astma atağına yol açabıleceğı unutulmamalıdır Astma hastası hayvan tüyune karşı alerjık tse eve gelıp besledığı hayvanı sevdığınde atak başlayabılır Aynı şekılde yastıkların ıçındekı kuş tüyleri de astma atağına neden olabilir Eğer astma hastası ev tozlarına duyarlı ıse lyı temızlenmemış ve ışıklandırılmamış bır yatak odasında bu etken ıle karşılaştığında alerjık olay başlayacak ve astma atağı ortaya çıkacaktır Bu yuzden. ev tozu böcekçiklerlne (mite) duyârlı kışılerın yaşa dıkları evler ancak ozellıkle yatak odaları lyı temızlenıp havalandırılmahdır Odadaki tozlar havalandmlmadan nemli bır bezle alınmalı, bol guneş almalı ve gerekli olmayan tum tekstll ürünlerı halı, koltuk, elbıse, vb.uzaklaştırılmalı, giysiler dışarı çıkarılmalı, eğer yeterli olmazsa guçlu elektrik süpürgeleri, ozel böcekçık oldurucu mad1 • ' deler ile temizlenmelidir. Boylece yaşanılan ortamdakı bocekçıkler azaltılıp alerjı yapan madde uzaklaştırılmaya çalışılır Astma atakları etkene maruz kalındığında hemen başlayabıldığı erken reakslyon gıbı, 1012 saat sonra da geç reakslyon ortaya çıkabılır Eğer hasta duyarlı olduğu madde ıle gunduz öğle veya daha sonra karşılaşmışsa geç reaksıyon olarak krız gece gelebılır Hastanın evı kadar, çalıştığı yerde karşılaşabıleceğı bazı maddeler de astma atağına neden olabilir Bu tıp astmaya örnek ışkolu olarak marangozluk verılebılır Kışının gunduz ış saatlerınde maruz kaldığı değışık agaç tozları hemen erken veya geç gece gelen astma atağına neden olabilir Gece gelen astma ataklarının tedavısınde hastanın öncelıkle normal astma tedavısıne uyması gereklıdır Astma tedavlslnde amaç hastanın yakınmalarının ve ataklarının ortadan kaldırılması, solunum testlerinin normale veya olabllecek en lyl düzeye gebrtlmesi, işını ve sosyal yasantısını normal olarak sürdürebllmvsinln v« gece rahat uyumasının sağlanmasıdır. Eğer blr hasta nefes darlığı atakları ile uyanıyorsa, gece kriztori oluyorsa o hasta lyl tedavl edilmryor demektir. Bu amaçla hem hastalığı onleyıcı (antünflamatuvar, sureğen ıltıhabı çozen) hem de solunum yollarını genışletıcı (bronkodilatatör) ılaçlann kullanjlması gerekır Solunum yollarını genışleten ılaçlar çabuk ve kısa etkılı ya da uzun sure etkılı olabilir Kısa etkılı olanlar nefes darlığı atağı sırasında, uzun etkılı olanlar ıse atakları azaltmak ıçın kul lanılır Ilaç kullanımı yanında hastanın astma atağına yol açabılecek etkenlenn de uzaklaştırılması onemlıdır * Yrd. Doç. Dr., Hacettepe Ünlversitesi Tıp Fakürtesi Göğüs Hastalıkları A.B.D. Çevresel etkenler Biyoritmin etkisi Kaynaklar ların bedenlerınde bioritm adı verılen çeşıtlı rıtmık değışıklıkler ortaya çıkmaktadır Bu değışıklıkler mevsımlere gore olabıldığı gıbı, gun ıçınde de (sirkadyen ritmler) olabilir Her sağlıklı bedende gecelerı gunduze göre farklılıklar olur Çeşıtlı hormonların kan duzeylerı gun ıçınde yukselıp alçalır Beden ısısı gecelerı duşer, bu yuzden kışıler gecelerı daha çok uşurler Bu ve benzerı değışıklıkler geceyı hastalar ıçın daha rısklı saatler halıne getırır. Orneğin adet görme (menstruasyon), kalp krızı, şeker koması, amelıyat sonrası ölumler daha sık gecelerı ortaya çıkmaktadır Hormonların duzeylerının gun ıçınde yukselıp azalmasma benzer şekılde hava yolları da daralıp genışlerler Yapılan ölçümlerde akciğer fonksiyonlannın, hava akım hızlarının gece saatlerınde gündüze göre daha düşuk olduğu bulunmuştur. Akciğer fonksıyonları oğleden sonra saat 16 sularında en yuksek, gece sabaha doğru saat 04 cıvannda ıse en duşuk duzeylenne ulaşmaktadır Normal kışılerde de gorulen bu değışıklıkler astmalı hastalarda çok daha abartılıdır Dolayısıyla astma hastalarının knze gırmelerı daha kolaydır Yapılan araştırmalar astmaya bağlı olumlerın daha çok gece olduğunu ortaya koymuştur Gecenın geç saatlerınde kortızol, epınefrın gıbı hormonların kan duzeylerı azalmaktadır Bu hormonlar doğrudan veya dolaylı olarak bronş sıstemının genışlemesını sağlarlar, oyleyse bu onleyıcı etkı gece daha az olmaktadır Gecelerı beden ısısı ıle bırlıkte hava (*) Ist. Tıp Fak. Çocuk Psik. Bilım Dalı 534 00 50/ 2374 4608