Katalog

11 ARALIK 2011 PAZAR CUMHURİYET SAYFA SAĞLIK Son günlerde sıkça gündeme gelen iddialar nedeniyle bazı hastalar ilaçlarını bıraktı ama... 11 Kolesterol ve gerçekler PROF. DR. COŞKUN ÖZDEMİR Hayır, Türk tıp dünyasının ikiye bölündüğü doğru değil. Bilim insanlarını kuşkuya düşürecek bir şey yok ortada. Bazı meslektaşlarımızın medyatik olma, yeni bir gündem yaratma çabaları var. Ne yazık ki halkımız ve hastalarımız bunları gerektiği gibi değerlendiremiyor. Politikada olduğu gibi tıp ve sağlık alanında da yeni ve suni bir gündem yaratma ustaları var bu ülkede. Böylece hem önceliği olan gerçekleri unutturma ve gözden kaçırma becerisini göstermiş, hem de medyatik oluyor, TV’lerde sıkça görünme şansı elde ediyor, ün kazanıyorlar. 40 yıldan beri tanıdığım, arkadaşım Canan Efendigil (Karatay) yepyeni şeyler söylüyor: “Kolesterol diye bir hastalık yoktur, o vücudun bir yapı taşıdır, bunun iyisi kötüsü de olmaz, bunlar ilaç firmaları tarafından icat edilmiştir, bilgi saptırıyorlar. Kolesterolü düşürmek yangında itfaiyeyi geri çevirmek gibidir. Kolesterol Prof. mafyaları var. Yumurtayı Altan Onat’ın önkolesterol var diye yasakcülüğünü yaptığı lıyorlar. Böyle şey olTEKHARF çalışması maz, eti de yağı da yukadınlarda 86 cm. ermurtayı da rahatça yikeklerde 96 cm’i aşan yin. Benim oğlum yılda göbek çevresinin bir tehli700 yumurta yiyor. Siz ke işareti olduğunu gösteride öyle yapın, 180 az yor. Risk faktörlerini global olur” buyuruyor. Dr. kardiyovasküler riski olaAhmet Rasim Küçürak ele almak gerekikusta ve Dr. Ahmet Aydın yor. Bu çok önemli. ona destek veriyorlar. Bu idKolesterol mudia sahipleri tanınmış profesörhabbeti sergiler. Türk Kardiyoloji Derneği bu leyen mesiddialar üzerine bazı hastaların ilaçlektaşlar larını bırakmak gibi tehlikeli bir yola sanıgittiğini açıklayarak, suç duyurusunda bulunacaklarını bildirdi. Aynı dernek bitkisel ürünlerin bir ilaç gibi pazarlanması için de suç duyurusunda bulunmuştu. İlaç Sanayisi Hiçbir Zaman Masum Değildir Geçenlerde yaşı ilk yarıyı geçmiş dostlar toplandık, nasılsın iyi misin sözlerinden sonra ansızın havada “Senin kolesterolün kaç?”, “Hangi rejimi uyguluyorsun?”, “İlaç alıyor musun?” sözleri uçuşmaya başladı. Sonunda durumdan sıkılan bir arkadaşımız, “Yeter artık, bıktım sizin kolesterolünüzden” dedi. “Biz bir zamanlar buluştuğumuzda ya ülkeyi kurtarırdık ya da yeni aşklarımızdan söz ederdik. Ne oldu bize?” Grup bu sözlerden sonra şöyle bir silkinip kendine geldi. Mevzu da istenilen kıvama. Şaka bir yana, bilim dünyasında kopan bir fırtına, kolesterol ilaçlarının fayda ve zararları insanları, özellikle de yaşı ileri olanları oldukça etkiliyor, üstelik tartışanlar koca koca profesörler ve iddia çok önemli. Kolesterol ilaçları tartışılıyor ama aslında tartışılan, ilaca ve bilim dünyasına epey bir zamandır oluşan güvensizlik. Ayrıca insanlar, sinir sistemlerini altüst eden diyetlere karşı oluşan, dünyadaki en lezzetli yiyecekleri yiyerek de zayıflayacaklarını öneren Karatay rejimine karşı bir doğal sevecenlik duyuyorlar. Tereyağı neden yasak olsun? Hele de kabuklu deniz ürünleri, kuruyemişler… Şimdi gelelim zurnanın zırt dediği yere; insanların bilime ve özellikle ilaçlara güveni oldukça sarsılmış durumda. Nasıl olmasın, iki yıl önce deliler gibi, en çok da küçük çocukları olanlar, domuz gribi aşısı bulmak için eczacılara adeta yalvarıyorlardı. Sağlık Bakanlığı bütçesinden binlerce dolar ayırarak aşı ithal etti. Sonunda ne oldu, Dünya Sağlık Örgütü’nden (WHO) önemli yerlerde olan bazı kişilerin, ilaç ve aşı yapan dünyaca ünlü şirketlerle anlaştıkları ve haklarında soruşturma açıldığını duyduk ve domuz gribi eridi gitti, olanlar bizlerin paralarına oldu, bir de ne olduğu pek bir belli olmayan aşıyı olanların içine bir kurt düştü: Ya ben bünyeme ilerde acısı çıkacak bir kötü katkı maddesi aldımsa?.. Bilim dünyasının ilaç şirketlerine, onların nimetlerine mesafeli durması pek mümkün değil. Hepinizin bildiği gibi dünyada önce silah, ardından ilaç sanayi gelir, kozmetikle birlikte. Sizin de dikkatinizi çekmiştir, bazı ilaçlar birdenbire çok ucuzladı, iki yıl önce 5060 lira olan tansiyon ilaçlarımı ben bir yıldır çok ucuza alıyorum. Ne oldu da hammaddesi, ambalajı değişmeyen bu ilaçlar ucuzladı? Telifleri mi düştü? Bilmiyorum. Bildiğim, ilaç şirketlerinin kamu yararına çalışan sivil örgütler olmadığı; onların işleri hissedarlarının kâr oranlarını arttırmaktır. Öte yandan doğruluğu tartışılmaz belgeseller aracılığıyla emin olduğumuz bir gerçek var; özellikle tıp alanında en önemli buluşları gerçekleştiren Paris Pastör Enstitüsü, AIDS hastalığına yol açan HIV virüsünün bizzat laboratuvarda yaratıldığını açıkladı. Ayrıca virüsün ilk kez idam cezası alan mahkumlara verildiğini, daha sonra bunların salındıklarında en çok New York metrosunda konakladıkları ve ilk AIDS vakasının da metrodan çıktığını biliyoruz. AIDS ile ilgili çok önemli olaylar var, örneğin tedavi ilaçları çok pahalı, bunları yapmak kolay ama telifleri çok yüklü; o zaman ne oluyor, AIDS’in kol gezdiği Brezilya, anayasasındaki bir maddeye dayanarak AIDS ilaçları üretiyor ve halka bedava dağıtıyor. AIDS’ten kırılan Hindistan da aynı işi yapmaya girişiyor, o zaman ne oluyor, ilaç şirketleri çok önemli bir miktarda fiyat kırarak AIDS ilaçlarını Hindistan’a satıyorlar. Vitaminlerden hiç söz etmeyeceğim ama bir süre önce bilim dünyasında, özellikle Amerika’da bir tartışma vardı. Psikiyatri dernekleri ve çocuk psikiyatristlerinin “çocuk depresyonu”, “çocukta hiperaktivite”, “çocukta dikkat bozukluğu” başlıkları altında pek çok yeni psikolojik çocuk hastalığını özellikle oluşturdukları iddia ediliyor ve bunların tedavisi için kullanılan ilaçların, ilaç sanayisine büyük bir girdisi olduğu söyleniyordu. Dikkat, bu bizim ülkede de hızla yayılıyor, çocuk bir iki yemek yemesin, bir iki taşkınlık yapsın, hop veliler psikiyatristte soluğu alıyorlar ve çocuklarına küçücük yaşta, büyükler için bile alınırken pek çok soru sorulması gereken ilaçları dayıyorlar. Neymiş, çocuk depresyondaymış! Bu konuda daha çok konuşabilirim ama gene de ilaçları ve doktorları başımızdan kimse eksik etmesin. Bu arada nedense benim aklıma, ses sanatçıları aracılığıyla reklamı yapılan bir kolesterol ilacı geliyor, bu kadar reklam parası da boşuna verilmez diyorum. Sonuçta, ilaçlar konusunda hiçbir şey net değil. Ve insanların kafası günden güne daha da karışıyor. rım kolesterolü tek başına ele alarak bu yanlışlığa düşüyor olabilirler. Oysa bir risk faktörleri toplamı kavramı var. Framingham risk skorlaması var... Tansiyon için, diyabet için, sigara için bir tartışma yok. Kolesterol düşürücü ilaç kullanım endikasyonu ise işte bu risk faktörleri hesabına dayanıyor. Bu bir hastalık diyen yok Ş eki, bu hastalıklardan yani damar sertliği nedeni ile koroner infarktına ve beyinde damar tıkanması ya da kanaması sonucu felçlere karşı korunabilmemiz mümkün mü? Değiştirebileceğimiz şeyler nelerdir? Bu konuda uzun yıllardır geniş çalışma ve araştırmalar yapılıyor. Biz doğaldır ki gözlemlerimizle yetinmiyoruz ve daha çok büyük sayıda hasta ve deneklerle yapılan güvenilir çalışmalara dayanıyoruz. Bilimsel araştırma kriterlerinden haberdar olan ciddi bilim insanları elbette ilaç firmalarının manipülasyonlarını hesaba katacaklar ve hangi araştırmaların güvenilir olduğunu saptayacaklardır. Amerika’da 1948 yılında başlamış olan son derece ciddi Framingham çalışması hâlâ süregeliyor. Denekler 3062 yaşındaki insanlar. Framingham, Boston yakınında bir kasaba. Bugün araştırmacılar üçüncü kuşağı izliyorlar. 1971’de ikinci, 2002’de üçüncü kuşağa başlandı. Bu çalışmayı yapanlar on binlerce kişide onların tedavilerine karışmadan ama sağlık durumlarını yakından izleyerek ve kapsamlı muayene ve laboratuvar incelemeleri yaparak ateroskleroz Kılavuz Framingham çalışması P için risk faktörlerini tespit etmeyi hedefliyorlar. Risk faktörleri şöyle sıralanıyor: Hipertansiyon, diyabet, sigara ve yüksek kolesterol. Uzun yıllar içinde bunlara kilo fazlalığı ve inaktivitenin (hareket azlığı) eklendiğini söyleyebiliriz. Bu risk faktörlerinin doğru ve geçerli olmadığını kanıtlayan güvenilir bir çalışma yayımlanmadı. Bu çalışma hiperkolesteroleminin koroner kalp hastalığı için en önemli risk faktörlerinden biri olduğunu göstermiştir. Başka pek çok araştırma yapıldı ve bunların hepsi Framingham bulgularını teyit etmiştir. KORUNMAK İÇİN YAPILACAKLAR İyi ve yeterli bir tansiyon kontrolü. Şeker hastalığı varsa kontrolü Sigarayı bırakabilirseniz korunacaksınız. Nihayet kolesterol LDL. Trigliserid yüksekse düşürmek. HDL’yi (iyi kolesterol) yükseltmek. imdi uzun yıllardır süregelen araştırmalara, meta analizlere, ders kitaplarında yer alan kanıtlara dayanan bilimsel gerçeklere bakalım. Efendim, kolesterol vücuda lazım değildir, onu yok etmelidir, kolesterol bir hastalıktır diyen yok. Kolesterol yüksekliği damar sertliği için bir risk faktörüdür diyenler var. Bu kadar basit. Üstelik iyisi ve kötüsü vardır. Ben 42 yıl önce Amerika’da Harvard Üniversitesi’nde çalışmaya başladığım zaman Kore’de 20 yaşlarında ölen askerlerde ateroskleroz (damar sertliği) bulduklarını öğrenmiştim. Demek ki damarlardaki bozulma çok erken başlıyor ve yaşla ilerliyor. Yine o yıllarda Eskimolarda (balık yiyorlar) ve fakir Çin (yağsız kabuklu pirinç yemeği tüketiyorlar) köylerinde damar sertliği ve sonuçlarının çok nadir görüldüğünü öğrendim. Sonraki yıllarda Çin’de köylüler zenginleştikçe bu avantajı kaybettiler. Gelir düzeyi ile kolesterol düzeyi arasında bir paralellik olduğu biliniyor. Damar sertliğinin orta (kalp) ve ileri yaşlarda (beyin) kalp hastalıklarına ve inmelere (felç) yol açtığı biliniyor. Bunların kanserle birlikte en sık görülen, en çok hastalandıran ve öldüren hastalıklar olduğu da çok iyi biliniyor. Buna karşı ne yapabiliriz? Değiştiremeyeceğimiz şeyler var. Yaş, cins, ırk, heredite (kalıtım). Yiyecekler çok fazla etkilemiyor rimer bir de sekonder korunmadan bahsediyoruz. Sekonder korunma hastalık geçirmiş olan insanlar için alacağımız önlemler. Burada kuşkusuz çok daha ciddi bir durum söz konusu. Önlemler çok daha rijid olmalı. İnme kalp kaynaklı olabilir, atrial fibrillasyon nedeni ile kalpten bir pıhtının atması şeklinde. (Emboli) Böyle bir durumda risk 6 katına çıkar. Romatizmal kalp hastalığında ise 18 katına. Burada ciddi bir kardiyolojik tedavi gereği ortaya çıkıyor. İnme geçirmiş bir insanda da daha sıkı önlemler gerekiyor. Primer olan korunmada ise; henüz hasta değil ama acaba buna aday mı diye düşünmek gerekiyor? Bunu tayin ederek karar verilmesi lazım... Acaba toplam kardiyovasküler morbidite (hastalık) mortalite (ölüm) riski nedir? Bir örnekle açıklamak istersek; tansiyon yüksek, diyabet var, HDL (iyi kolesterol) düşük az hareketli. Hasta değil ama bu kişide 10 yıl içinde miyokard infarktüs olasılığı yüksek. O zaman kolesterol düşürücü statinleri kullanması lazım. İki risk faktörü bir arada ise ilaç P gerekli. Başka bir örnek, kolesterolü trigliseridi, LDL’si yüksek ama tansiyonu, şekeri yok, sigara da içmiyor, kilolu da sayılmaz, o zaman bu kişide primer koruma için kolesterol düşürücü kullanma endikasyonu (gereği) yok. Yurdumuzda sigara tüketimi erkeklerde %49, kadınlarda %15 bulunuyor. (Avrupa rekoru) Koruyucu kolesterol HDL ülkemizde düşük düzeylerde, trigliserid ise yüksek. Kilo fazlalığı gelişiyor. Yiyecekler kolesterolü çok fazla etkilemiyor. Artış ve düşüş %15’ler civarında. Bu nedenle aman yumurta yemeyin uyarısı mantıklı değil. Ama Canan Hanım’a uyup 700 tane yemeyeceksiniz herhalde. Ne var ki Akdeniz’in bol sebzeli, balıklı, meyveli, salatalı yeşilliği bol, sağlıklı beslenmesinden vazgeçip fastfo od’a geçer, çok şekerli karbonhidratlı yağlı ballı yerseniz, yanında iyi alkol da alırsanız (gr 6 kalori) bunun sonucu şişmanlık, kilo fazlalığıdır, bu, çok hastalığı tetikliyor. Alkol düşkünleri için kırmızı bordo şarabı tavsiye edilebilir. Aynı beslenme biçimine sahip olmakla birlikte Fransızlarda daha az damar hastalığı görülmesi şarap tüketimine atfediliyor. Statinlere dönersek Türkiye’de tutamadığımız değerlerden öğrencimiz kardiyolog Dr. Murat Tuzcu şimdi Amerika’da Clevland’da. Onun katıldığı 1000 vaka üzerinde yapılan bir çalışmada, ayrı ayrı iki cins yüksek doz statin (atorvastatin 80 mg, rosuvastatin 40 mg) kullanılan kişilerin ultrason ile görüntülenen carotis damarlarındaki plakların, her iki ilaçla belirgin şekilde incel diği tespit edildi. Laboratuvar çalışmalarına güvenmeyen bir grup doktor, İngiltere’de sinvastatinle endüstrinin katılmadığı bir çalışma gerçekleştirdi ve ilacın etkinliği ispatlandı. Risk faktörleri toplamı kardiyovasküler riski %20’nin üstüne çıkarıyorsa sağlıklı bir insanı da hastalıkla eşdeğer sayarak ilaç kullanmalıdır sonucuna varıldı. Bu Heart Protection Trial yüksek riskli 20 bin hasta üzerinde yapıldı. Bu çalışma inme riskine yönelik metaanaliz çalışmalarını destekliyor. Sekonder korunmaya yönelik statinle yapılan çalışmanın metaanalizi inme riskinde %2025 azalma gösterdi. Ülkemizde tanınmış kardiyolog Dr. Altan Onat ekibi ile bu alanda TEKHARF adı ile anılan çok ciddi çalışmalar gerçekleştiriyor. Göbek çevresinden yukarda söz etmiştim, bu çalışmaları ayrıca lipoproteinlerin a ve lipoprotein b’nin bu hastalıkta önemli rol oynadığını gösteriyor. Damar sertliği dışına çıkarsak Alzheimer (bunama) hastalığında uluslararası bir otorite sayılan yine fakültemiz mezunlarından Dr. Murat Emre orta yaşlarda kolesterol ve LDL yüksekliğinin Alzheimer hastalığına meyil yarattığını bildiriyor. ÖNLEYİCİ TEDBİRLER ŞART amar sertliği çok erken başlayan ve hiç kaçınamayacağımız bir damar hastalığı. Kalp, beyin, böbrek, bacaklar ve çeşitli organları tutuyor. Olabildiğince önleyici tedbirler almamız, korunmamız gerekiyor. Tansiyon, şeker kontrolü yanı sıra, mümkünse sigaradan vazgeçmek ve eğer kolesterol yüksek ise bazı hesaplamalara başvurarak onu düşürmek gerekiyor. Bunlar önlemler. Tedavi apayrı bir konu ve geniş bir alan. Onu buraya sığdıramayız. Sadece aspirini de koruyucu olarak kullandığımızı belirtmek isterim, tabii o da bir endikasyon sorunu, aspirinle oluşan kanamalar var. Böyle bir olasılıkta aspirin gibi antiagregan etki yapan clopidogrel kullanılıyor. Bazı durumlarda D kombine tedavi deneniyor. (atrial fibrillasyon ) Aspirin ile primer koruma amaçlı, yıllar önce 22 bin doktor üzerinde 5 yıllık bir çift kör metotlu çalışma yapıldı. 11 bin doktor aspirin aldı, öteki 11 bin plasebo kullandı. Sonuçlar ve gözlemler aspirin alanlarda o kadar farklı idi ki çalışma 4’üncü yılda sonlandırıldı ve aspirinin koruyucu etkisi ispatlandı. Aspirin için ihtiyaç var mı, yarar ve sakınca nedir sorularını cevaplayarak kullanmak gerekiyor... Kolesterol düşürücü ilaçların tüm diğer ilaçlar gibi yan etkileri var. Özellikle kaslarda kramplara, kasılmalara, zayıflığa, ağrılara yol açabiliyor. Bunun için biz kısaca CK olarak bilinen kreatin kinaz kontrolleri yaptırıyoruz. Eğer bu enzim yük seliyorsa kaslara dokunuyor demektir. O zaman kesiyor ya da başka bir statin deniyoruz. Karaciğer enzimlerine bakmak da doğru olabilir. Hasta ya da sağlıklı kişilerin bu önlemleri alırken bu konuların uzmanı kişilere başvurması gerekiyor. Bu uzmanları soruşturarak bulabilirler. Yoksa TV’lerin birçoğunda boy gösterip stent ne demek biz vücudun bütün damarlarını açan ilaçlar üretiyoruz, buyurun hemen telefon edin her derde deva ilacımız kapınızda hazır diyen ve özgürce TV’lerde ve basında ilaç pazarlaması yapan ve denetlenemeyen doktorlarımız da var. Gürcistan’a kimlikle geçiş ? HOPA (AA) Türkiye ile Gürcistan arasındaki sınır geçişleri, pasaporta gerek kalmadan kimlikle gerçekleştirilmeye başlandı. Türkiye ve Gürcistan arasındaki 1996 tarihli gümrük geçiş noktaları antlaşmasına eklenen ve 31 Mayıs 2011’de iki ülke diplomatları tarafından imzalanan ek protokolle birlikte iki ülke arasındaki geçişlerde artık pasaport kullanılmayacak. Ek protokolün imzalandığı 31 Mayıs’ta Başbakan Recep Tayyip Erdoğan ile Gürcistan Cumhurbaşkanı Mihail Saakaşvili, gümrük noktasına gelerek kimlik kartlarını görevlilere göstermiş, Gürcistan tarafından Türkiye tarafına giriş yapmışlardı. Not: Bu yazının hazırlanmasında değerli profesörler arkadaşım Altan Onat ve sevgili genç meslektaşlarım, fakültemiz mezunları, Yakup Krepsi, Oğuzhan Çoban ve Murat Emre’den ve onların bilgi ve birikimlerinden yararlandım. Teşekkürlerimi sunuyorum. [email protected] C MY B C MY B