Katalog

10 EYLÜL 2006 PAZAR CUMHURİYET SAYFA SAĞLIK 9 Üstünde durmaya bile değer görülmeyen gastrit, ülsere ve ileri aşamada kansere dönüşüp ölümlere yol açabiliyor Gastriti ve ülseri ciddiye alın EVRİM KAYA İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı öğretim üyesi ve International Hospital Genel Cerrahi Bölümü doktorlarından Prof. Dr. Dursun Buğra. Midede ortaya çıkan ve çoğumuzun önemsemediği ‘‘ağrı, yanma, hazımsızlık, iştahsızlık’’ gibi şikâyetler önemli bir hastalığın habercisi olabiliyor. Kulaktan dolma bilgilerle ‘‘üstünde durmaya bile değer görülmeyen’’ gastrit, ülsere ve ileri aşamada da kansere dönüşüp ölümlere yol açabiliyor. Erken teşhis ise mide hastalıklarının seyrini tamamen değiştiriyor. Gelişen tıp teknolojileriyle yanılma olasılığını neredeyse ‘‘sıfıra’’ indiren tanı ve tedavi yöntemleri, bu hastalıklardan kurtulabilmeyi sağlıyor. İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı öğretim üyesi ve International Hospital Genel Cerrahi Bölümü doktorlarından Prof. Dr. Dursun Buğra ile mide hastalıklarını konuştuk... En sık rastlanılan mide hastalıkları, gastrit ve ülser birbirinin aşaması olan hastalıklar mıdır, yoksa her ? Gastrit ve ülser çoğunlukla birbiri ile bağlantılı sorunlardır. Gastritin aslında bir infeksiyon hastalığı olduğu, bundan yaklaşık 25 yıl önce Marshall ve Warren’ın Helicobacter Pylori (H. Pylori) adlı bakteriyi keşfetmelerinden sonra anlaşılmıştır. biri tek başına ortaya çıkabilir mi? D. Buğra: Gastrit ve ülser çoğunlukla birbiri ile bağlantılı sorunlardır. Gastritin aslında bir infeksiyon hastalığı olduğu, bundan yaklaşık 25 yıl önce Marshall ve Warren’ın Helicobacter Pylori (H. Pylori) adlı bakteriyi keşfetmelerinden sonra anlaşılmıştır. Dünya nüfusunun yarısına bu bakterinin bulaşmış olduğu sanılmaktadır. Bu bakteri nasıl bulaşıyor? D. Buğra: Bulaşma ağızağız ya da dışkıağız yoluyla gerçekleşmekle birlikte, kesin bulaşma mekanizması henüz net olarak ortaya konulamamıştır. Türkiye’de yapılan çeşitli epidemiyolojik çalışmalarda H. Pylori sıklığı yüzde 6080 arasında değişmektedir. ğıyla mide mukozasını uyarmakta, mide mukoza hücrelerinin bu toksik enzimlere yanıtı ise kronik iltihap şeklinde olmaktadır. İlk belirtileri nedir? D. Buğra: Gastrit ya hiç bir yakınmaya yol açmamakta ya da mide ağrısı, şişkinlik, bulantı, geğirme gibi örneklerini çoğaltabileceğimiz ve kısaca hazımsızlık diye nitelendirdiğimiz belirtilere neden olmaktadır. Ülser nasıl gelişiyor peki? D. Buğra: H. Pylori ile bulaşmış ve gastrit gelişmiş kişilerin yüzde 20’sinde, yıllar içinde mide mukozası harabiyeti üzerine eklenen yoğun mide asidi salınımı sonucu, midede ya da mideden sonra gelen onikipar Etkenler çok çeşitli Bulaşma çocuk yaşlarda meydana gelmekte ve mide mukozasına komşu olarak yaşayan bu bakteri ile bakteriyi taşıyan konak arasında ayrıntıları büyük oranda aydınlatılmış bir etkileşim ortaya çıkmaktadır. Bu etkileşimde bakterinin yanı sıra tütün kullanımı, diyette tuzların ya da nitratların varlığı, aspirin benzeri antiinflamatuvar ilaçların kullanılması vs. gibi etkenlerin de rolü bulunmaktadır. H. Pylori metabolizması sonucunda salgıladığı bazı enzimler aracılı makbağırsağında (duodenum) ülserleşme ortaya çıkabilir. Ülser nedir? D. Buğra: Ülser, mukoza bütünlüğünün bozulması sonucu organ duvarındaki derinliği kişiden kişiye değişen bir yaradır. Nasıl belirti verir? D. Buğra: Mide ve duodenum ülserleri kişide hiçbir yakınmaya yol açmayarak gizli bir seyir izleyebilir. Ancak klasik olarak olguların çoğunda, özellikle aç kalındığı dönemlerde ortaya çıkan mide ağrıları gözlenir. Ağrı şiddeti ve şekli, kişiden kişiye farklı özellikler gösterebilir, hastaların ağrıyı tanımlamaları da değişik olabilir. Ağrı çoğunlukla mide bölgesindedir, bazen göğüse ya da sırta yayılabilir. Bulantı, kusma, ekşimeyanma, geğirme, iştahsızlık ağrıya eşlik edebilir ya da tek başlarına bulunabilir. Diğer taraftan ülser çeşitli komplikasyonları ve onların belirtileri ile de karşımıza çıkabilir. Tanı koymak oldukça zor Hasta gastrit ya da ülser olduğunu kendisi anlayabilir mi? D. Buğra: Konunun uzmanı hekimler tarafından bile bir gastrit ya da ülser tanısı koymanın zorlukları göz önünde iken, hastaların kendi kendilerine tanı koymaları ve kulaktan duyma önerilerle tedaviye başlamaları, altta yatan daha önemli başka hastalıklarının tanısının geciktirilmesi gibi bazı sakıncaları da beraberinde getirmektedir. Hekim tanıya yönelik incelemelere ne zaman başlamalı? D. Buğra: ‘‘Alarm’’ belirtileri mevcutsa, hekim hastanın özelliklerini göz önüne aldığında bazı kuşkular taşıyorsa ya da hasta kendisi arzu ediyorsa tedaviye başlamadan önce tanıya yönelik incelemelerin (özellikle endoskopi) yapılması bir zorunluluk olmaktadır. Alarm belirtilerinin bulunmadığı genç hasta grubunda ayrıntılı incelemelere gerek duyulmaksızın doğrudan tedaviye başlanabilmektedir. Anlattığınız belirtilerle hekime başvuran hastaların karşılaşabilecekleri tanı yöntemlerinden bahseder misiniz? D. Buğra: Yemek borusu, mide ve onikiparmakbağırsağı hastalıklarında tanıya yönelik olarak kullanılan en önemli inceleme endoskopidir. Üst mide bağırsak sistemi endoskopisi ya da daha sık kullanılan adıyla gastroskopi ile mukozada var olabilecek değişiklikleri gözle görme, biyopsi alabilme, hatta bazı özel durumlarda sorunu tedavi etme (örneğin kanayan bir ülsere injeksiyon yaparak kanamayı kontrol etme) gibi olanaklar bulunmaktadır. H. Pylori infeksiyonunun varlığı gastroskopi sırasında alınan biyopsiler aracılığıyla doğrulanabileceği gibi, endoskopi incelemesine gerek duyulmayan olgularda bazı dolaylı tanı yöntemleri ile de belirlenebilir. Bu yöntemler arasında nefesüre testi, serolojik test ve dışkıda H. Pylori antijeni araştırılması sayılabilir. Duyarlılıkları ve özgünlükleri yüzde 90’ın üzerinde bulunmaktadır. Bütün ilaç uygulamalarına, endoskopik ve radyolojik girişimlere rağmen kanama durmayabilir. Bu gibi durumlarda kanama kontrolü amacıyla cerrahi girişim yapılır. K Son çare cerrahi müdahale ANAMALAR Kanamalar nasıl tedavi edilir? D. Buğra: Hastanın genel durumunun müsait olması koşuluyla kanamanın yerini ve nedenini anlamak amacıyla gastroskopi yapılır. Eğer hastanın genel durumunu bozan ciddi bir kanama söz konusuysa, hastanın genel durumunu düzeltici önlemler alındıktan ve hasta uygun koşullara getirildikten sonra endoskopik inceleme yapılır. Kanama durmuşsa ve tedavisi ilaçla yapılabilecek bir hastalık söz konusuysa ilaç tedavisine başlanır. Eğer kanamanın (örneğin mideduodenum ülseri kanaması) endoskopi sırasında tedavi edilebileceği saptanırsa (örneğin ülser tabanına iğne ile kanama durdurucu ilaç yapılması), anında uygulama yapılır. Kanama durduktan sonra ilaç tedavisine devam edilir. Ülserlerde ve yaygın gastrit kanamalarında en sıklıkla yararlanılan ilaçlar proton pompası inhibitörleri ve H2 reseptör blokerleridir. Kanamanın tekrarlaması halinde yeniden endoskopik tedavi uygulanabilir. Tek çözüm endoskopik yöntem midir? D. Buğra: Hayır. Kanama bazı girişimsel radyolojik işlemlerle de durdurulabilir. Koroner anjiyografi tekniğine benzer şekilde ince bir kanülle kasıktan ana atardamara ulaşılır ve mide bağırsak sisteminin kanlanmasını sağlayan damarlara ilaç verilerek aktif kan kaybının hangi damardan meydana geldiği saptanır. Aynı kanülden damar büzücü ilaçlar ya da açık damar ucunu tıkayacak parçacıklar gönderilerek kanama kontrol altına alınır. Cerrahi girişime ne zaman başvurulmalı? D. Buğra: Bütün ilaç uygulamalarına, endoskopik ve radyolojik girişimlere rağmen kanama durmayabilir. Bu gibi durumlarda kanama kontrolü amacıyla cerrahi girişim yapılır. Kanamanın yeri önceden biliniyorsa, ameliyat sırasında doğrudan kanama odağına müdahale edilerek kanama durdurulur. Ameliyat öncesinde kanamanın yeri tüm incelemelere rağmen belirlenememişse, ameliyat sırasında ilk aşama kanama odağını saptamak, ikinci aşama ise belirlenen soruna yönelik cerrahi tedavi tekniğini uygulamak olacaktır. Sürecek Belli bir beslenme şekli yok Mide kanaması geçiren bir kişinin D. Buğra: Mideduodenum rahatsızbeslenme düzeni değişmeli mi? lığı çeken ya da kanama geçirmiş kişiD. Buğra: Kanama nedeni çeşitli te lerin kullanmamaları önerilenler, Asdavi yöntemleri ile ortadan kaldırıldık pirin ve benzeri ağrı kesiciler, nikotin tan sonra hasta özel bir beslenme uy ve alkoldür. Bu maddeler mide ve dugulamak zorunda değildir. odenum mukozasını doğrudan tahriş Beslenme dedik. Tekrar gastrit ve ül ederek, gastritülser benzeri hastalıklasere dönmek istiyorum. Peki, ra zemin hazırlarlar. bu hastaların uygulamaDelinme: Bu durumsı gereken bir beslenlarda bıçak saplanır Hazımsızlık me düzeni var mıtarzda ani başlanyakınmalarında dır? gıçlı şiddetli kaD. Buğra: rın ağrısı, soalarm belirtileri Bugün için ülğuk terleme, ? Yakınmaların başlangıcı 55 yaşın üzeser ve gastrit tansiyon rinde. ? İştahsızlık ya da erken doyma. ? hastalarının İnatçı kusmalar. ? Dışkı ile birlikte kırmızı ka düşmesi göizlemeleri rülebilir. nama. ? Siyah renkli dışkılama. ? Kansızlık gereken özel Delinme ya da gizli midebağırsak kanaması. ? Vücut bir beslenme hastane orağırlığının yüzde 10’dan fazlasının kaybı. ? şekli kabul tamında acil Sarılık. ? Karında kitle. ? Önceden geçigörmemektetedaviyi gerilmiş mide cerrahisi. ? Önceden geçidir. Hastalara rektirir. rilmiş ülser öyküsü. Ailede üst mideönerilen beslenTıkanıklık: bağırsak sistemine ait geçirilmiş me düzeni denemeÜlserin iyileşmekanser öyküsü. yanılma yöntemine si sırasında gelişen dayanmaktadır, çünkü bisert dokular bağırsak rini rahatsız eden gıda diğerigeçişini daraltarak içilen sıni hiç etkilemeyebilir. Böylelikle kişi vıların, alınan gıdaların ince bağırsağa ler kendilerine rahatsızlık veren gıda doğru ilerlemesini engeller. Hastalar ları ve içecekleri diyetlerinden çıkara başlıca bulantıdan ve aldıkları sıvıları rak sağlıklılık halini sürdürürler. ve gıdaları kusmaktan yakınırlar. Tıka Kullanılmaması gereken ilaç ya da nıklık da endoskopi yoluyla ya da cerbaşka bir şey? rahi girişimle tedavi edilir. KANAMALARDA EN SIK GÖZLENEN NEDENLER st midebağırsak sistemi kanamalarında en sık gözlenen nedenler ve görülme sıklıkları: Onikiparmakbağırsağı (duodenum) ülseri yüzde 24. Midede erozyonlar (çok sayıda yüzeysel ülsercikler) yüzde 23. Mide ülseri yüzde 21. Yemek borusu varisleri yüzde 10. Mide mukozasında yırtık (MalloryWeiss hastalığı) yüzde 7. Özofajit yüzde 6. Mide kanseri yüzde 3. Diğer nadir görülen nedenler yüzde 6. En sık rastlanan kanama nedenleri arasında sayabileceğimiz mide ya da duodenum ülserleri organ duvarında derinleştikçe damarlarda açılmaya neden olabilir. Delinen damardan açığa çıkan kan organ boşluğuna akar ve kanamanın boyutlarına göre de çeşitli belirtiler ortaya çıkabilir. Hafif kanamalarda bağırsak boşluğuna akan kan sindirime uğrayarak dışkının siyah renge boyanmasına neden olur. Orta derecedeki kanamalarda yine dışkının siyah renge boyanmasının yanı sıra halsizlik, yorgunluk, solukluk gözlenebilir. Ciddi kanamalarda ise hasta kırmızı renkli kan kusar, koyu ya da açık kırmızı renkli ishal şeklinde dışkılama yapar, atardamar tansiyonu düşer, dakikadaki nabız hızı artar, şuurda bulanıklık ve bayılma meydana gelebilir. Ü Biyopsi ile tanı doğrulanır Bu yöntemler kesin teşhisi koymada ne kadar etkilidir? D. Buğra: Gastrit ve ülser görünümü gastroskopi sırasında kolaylıkla tanınır ve mukozadan alınan biyopsiler ile tanı doğrulanır. Gastroskopi sırasında mideden alınan biyopsi ile midede H. Pylori infeksiyonu bulunup bulunmadığı anlaşılabilir, böylelikle tedavide kullanılacak ilaçlar belirlenir. Endoskopi incelemesi ile hastanın yakınmalarını açıklayacak bir bulgu saptanmazsa, karın içi olası diğer hastalıkları değerlendirmek için başka görüntüleme tekniklerine de başvurulabilir. Bu hastalıkların genel bir tedavisi var mı, yoksa tedavi süreci kişiye göre değişir mi? D. Buğra: Gastrit ve ülser tedavisi benzer yöntemlerle yapılmakla birlikte, hastanın özelliklerine ve hekim tercihlerine göre tedavi öncesi tanı yöntemleri, tedavide yararlanılan ilaç grupları, tedavi süresi, tedavi sonrası takip süreçlerinde küçük değişiklikler bulunmaktadır. Mide kanamalarının temel nedeni nedir? D. Bugra: Toplumda mide kanaması diye ifade edilen kan kaybı, tıp dilinde üst midebağırsak sistemi kanaması olarak adlandırılmaktadır. Prof. Dr. Coşkun ÖZDEMİR Sağlık sorunlarımızın bir bütünlük içinde ve bu sorunların nedenlerine inilerek, gerçekçi bir şekilde ve yeterince tartışılmadığını düşünüyorum. Buradaki başlıca eksikliğimizin bilimsel bakış, bilimsel yaklaşım alanında olduğu kanısındayım. Bu yargımı, bu yazıda örneklerle anlatmaya çalışacağım. Cumhuriyet gazetesindeki kalp ve damar hastalıklarıyla ilgili yazı dizisini izlemiş olabilirsiniz. Benim yazılarımda defalarca yer verdiğim risk faktörleri bu dizide unvanlı hekimler tarafından geniş bir yer ayrılarak sunuldu. Bu dizide kalp ve damar hastalıklarının bir numaralı öldürücü olduğu ve bol etli, bol yağlı, şekerli, hamurlu beslenmenin ve sebzeden meyveden fakir beslenmenin, tansiyon yüksekliğinin, diyabetin ve sigaranın önde gelen hazırlayıcı faktörler olduğu vurgulandı. Bu gerçekler, yüzlerce defa yazılıp söylenmiştir. Halka Sağlık sorunlarımızın temeli sunulan bu bilgilerin ne kadarının ne derece ve kimler için yararlı olduğunu sorgulamaya ne dersiniz? Ben bu çeşit sorgulamaları çok önemli buluyorum. Yarım asırlık bir uzman hekim olarak edindiğim deneyim ile size düşüncemi söyleyeceğim. Bir azınlığı bir tarafa koyarsak benim ortalama 4 yıl eğitim görmüş halkımın bu öğütleri gerektiği gibi ciddiye alması, anlaması, benimsemesi ve uygulaması zayıf bir olasılıktır. Onlar çoğunlukla alın yazısına, kadere, büyüye ve mucizeye inanırlar. Büyük çoğunluk bilimsel düşünce ve mantıktan yoksundur. Tavsiyelerinize karşılık size çok düzensiz beslenen, çok sigara içen ama kalp hastası olmayan, kansere yakalanmayan kimseleri örnek olarak gösterirler. Kasları güçlendirmek için çocuğun vücudunu alabalığa sarar, kuzu pisliği sürerler. Birçoğu yoksuldur, çaresizdir. Sağlık öğüdünü tutacak durumda olmaktan uzaktır. Seçimler yapabilecek durumda değildir. Sebze yiyin, beyaz eti tercih edin, meyve yiyin gibi telkinlere uyamazlar. Hele stres gidermek hiç ellerinden gelmez. Peki, oldukça iyi eğitim görmüş insanlar için durum acaba nedir? Bu konuda da iyimser şeyler söyleyemem. Ben yediğine, içtiğine, tansiyonuna, şekerine aldırmayan üniversite eğitimli çok sayıda insan tanıyorum. ‘‘Hocam tansiyonum var ama bana dokunmuyor ya da benimki sinir tansiyonu onun için ilaç almıyorum’’ diyen insanlar var. En çetin, en girift ve uzmanlık gerektiren konularda hastalık nedenleri hakkında tedavi alanında uluorta ahkâm kesenler az değildir. Erdal İnönü, TUBA Yayınları’ndan Bilim Tarihi kitabında ‘‘Osmanlı Galileo’dan, Kopernicus’tan, Newton’dan ve onların öncülük ettiği bilimsel gelişmelerden haberdar değildi’’ diyor. Bence bizim toplumumuzun bilimle, bilimsel düşünce ile bağlantısı yüzyıllardır çok zayıf olmuştur. Atatürk ile başlayan aydınlanma yarıda bırakılmıştır. Orhan Bursalı toplum, bilim ve teknoloji konularında çok yetkin irdelemeler yapıyor. Biz toplum olarak bilim ve teknolojideki gelişmelerden yararlanıyoruz ama bilimsel mantığa ve düşünceye yatkın değiliz. Bence, yukarıda örnek verdiğim, pervasızca her konuda ahkâm kesenler bunun güçlü kanıtlarını oluştururlar. Benim gözlemlerime göre, tansiyonunu gerektiği gibi kontrol ettirenler yüzde 10’u bulmaz. O zaman tansiyonun önde gelen risk faktörü olması gerçeği, bu bilgiyi kullanamayan bir toplum gerçeğinin gerisinde kalır. Sigara tüketiminde sanırım, Avrupa şampiyonuyuz. Hem de odada, salonda, toplantıda duman altında kalanları umursamadan. Strese karşı, sıkıntıya karşı sigara. Özetle, bilimin ve onun hayatta en gerçek yol gösterici olduğu gerçeği, eğitimli insanlarımızca da yeterince benimsenmiş değildir. Böyle olunca halkımızın tedavi için çoğunlukla hocalara, üfürükçülere, uydurma tedavilere, otlara, yeşil çaputa, kuzu pisliğine, okunmuş suya, aptes suyuna başvurmasına şaşılmaz. Gerçek şu ki, bir azınlık, azınlıkta olan iyi tıp merkezlerinden ve iyi yetişmiş doktorlardan yararlanarak doğru, tatmin edici sağlık hizmeti alır. Ancak büyük çoğunluk yanlış, eksik, yetersiz, gecikmiş, hatalı sağlık hizmeti almaktadır. Benim çizdiğim böyle bir tabloda hedef, yetersizliklerimizin nedenlerini bulup onları ortadan kaldırmak olmalıdır. İkinci yazıda sağlık sistemimizin ve onun içinde yer alan doktorların durumunu ele almaya çalışacağım... CUMHURİYET 09 K