Catalog

Sağlık Görüntüleme yöntemlerine genel bakış Günümüzde Xışını ile çalışan radyografi sistemleri dışında, bilgisayarlı tomografi (BT), ultrasonografi, mamografi, manyetik rezonans görüntüleme (MR), radyonüklid sintigrafi ve pozitron emisyon tomografi (PET) gibi çok çeşitli tıbbi görüntüleme sistemleri mevcuttur. Dr. Sergin Akpek, Vehbi Koç Vakfı Amerikan Hastanesi,Radyoloji Bölüm Başkanı Türkiye’de güncel tıpta kullanılan etkinliği kanıtlanmış bütün görüntüleme yöntemleri kullanılmaktadır. Ülkemizdeki ilk röntgen filmi Xışınının keşfinden 1 yıl sonra 1896 yılında Dr. Esat Feyzi tarafından arkadaşının el grafisi olarak gerçekleştirilmiştir. Günümüzde Xışını ile çalışan radyografi sistemleri dışında bilgisayarlı tomografi (BT), ultrasonografi, mamografi, manyetik rezonans görüntüleme (MR), radyonüklid sintigrafi ve pozitron emisyon tomografi (PET) gibi çok çeşitli tıbbi görüntüleme sistemleri mevcuttur. 2011 yılında OECD 2009 yılı sağlık raporu verilerine göre ülkemizde bir milyon kişi başına düşen MR cihazı sayısı 8,9, BT sayısı 11,6, mamografi sayısı ise 10’dur. OECD ortalamalarına bakıldığında bu rakamlar MR için 10,6, BT için 19,7 mamografi için ise 20,8 dır. Ülkemizdeki durumun ortalamalara göre karşılaştırılması daha objektif bilgi vermekle birlikte, diğer ülkeler ile yapılan karşılaştırmalar hep daha ilgi çekici olmuştur. Örneğin Yunanistan OECD içerisinde bir milyon kişi başına düşen MR cihazı sayısında en üst sırada yer alan Amerika birleşik devletleri (25,9) ve İzlanda’dan (21,9) sonra üçüncü gelirken (21,7), oldukça yeterli ve kaliteli bir sağlık sistemine sahip olan Avustralya’da bu rakam 5,9 olarak ortaya çıkmaktadır. Anlaşılacağı üzere sadece bu rakamlara bakarak sağlık sistemi hakkında yorum yapmak doğru olmayacaktır. Cihaz sayısından farklı olarak bu cihazlar ile yapılan incelemelerin popülasyona oranı da önemlidir. 2007 2009 yılı verileri kombine edildiğinde, yıllık MR inceleme sayısının 1000 kişiye oranı Türkiye’de 67,2 iken OECD ortalaması 46, ABD’de bu sayı 91,2 Yunanistan’da ise 97,9 dur. Benzer şekilde BT inceleme sayılarının 1000 kişiye oranı Türkiye’de 95,8 ABD’de 227,9 Yunanistan’da 320,4 gibi bir sayı ile en yüksek seviyededir. Bu rakamlar hiç kuşkusuz durum bildirir sayılar olup, olması gereken sayıların neler olduğu tartışmalıdır Son zamanlarda MR, tomografi, endoskopi gibi görüntüleme ve tanı sistemlerinin fazla ve kontrolsüz çektirildiğinde sağlığa zarar verdiği ve kanser tehlikesini artırdığına yönelik düşünceler hakim olmaya başladı. Görüntüleme yöntemleri farklı enerjiler kullanırlar bunlar içerisinde xışını ve diğer iyonlaştırıcı enerjiler kullanan BT, mamografi, anjiografi, PET ve diğer sintigrafik yöntemler bu tartışmanın konusunu oluştururlar. Ultrasonografi ve MR’ın bilinen zararlı etkisi yoktur. İyonlaştırıcı radyasyonun doz ile orantılı olarak artan ve akut dönemde ortaya çıkan zararlı etkileri bilinmektedir. Ancak bu etkilerin gözlenmesi tanısal amaçla kullanılan yöntemlerde mümkün değildir. Uluslararası radyasyondan korunma komisyonunun (ICRP) belirlediği 20 rad’lık sınırın altında zararlı etkileri gözleme olasılığımız son derece düşüktür. Belirlenen bu eşik doz seviyesine ulaşabilmek için 10,000 adet akciğer grafisi ya da 2040 karın tomografisi çektirmek gerekiyor ki, normal şartlarda bu durum pek mümkün değildir. Ayrıca görüntüleme sistemlerindeki teknolojik gelişmeler günümüzde benzer incelemelerin 10 yıl öncesine göre çok daha düşük radyasyon seviyesi gerçekleştirilebilmesine olanak sağlamaktadır. En çok üzerinde durulan konu bu yöntemlerin sıklıkla kullanılması durumunda uzun vadede kanser oluşumu riskini artırıp artırmayacağıdır. Bu konudaki en sağlıklı veri Japonya’da yaşayan atom bombası sonrası hayatta kalan popülasyon üzerindeki çalışmalardır. Hiroşima ve Nagazaki’deki yüksek doz radyasyona maruz kalan ancak hayatta kalan insanların uzun dönem takipleri sonucunda elde edilen verilerde bu popülasyonda ortaya çıkan lösemilerin yarıya yakınının ve diğer solid tümörlerin ise % 10’unun maruz kaldıkları radyasyona bağlı olarak ortaya çıkmış olabileceğini göstermiştir. Ancak o dönemde 10 yaşın altında olan çocukların yüzde doksanının halen hayatta olduğu da bilinmektedir. Özet olarak söylemek gerekirse düşük dozda maruz kalınan radyasyonun zararlı etkilerini ortaya çıkartmak bilimsel metodoloji açısından pek mümkün görülmemektedir. Akılcı yaklaşım, mümkün olduğunca bu radyasyona maruz kalmanın sınırlanması şeklinde olmalıdır. Diğer tarafta kullanılan yöntemlerin bireyin sağlığına kattığı faydalar, terazinin diğer kefesinde yer almaktadır. Beyin kanaması şüphesi ile hastaneye başvuran hastada BT incelemesinin hastaya sağlayacağı fayda göz önüne alındığında radyasyon maruz kalmanın ortaya çıkaracağı riskler önemsiz kalmaktadır. Yapılması gereken fayda zarar oranı gözetilerek görüntüleme yöntemlerinin akılcı kullanımıdır. Görüntüleme sistemlerindeki gelişme hiç kuşkusuz tıp hizmetindeki kaliteyi artırıcı en önemli unsurlardan biridir. Tedavinin başlangıcı doğru tanıdır. Hekimleri tanıya götüren farklı farklı yollar mevcuttur. Hastanın hikayesi ve muayenesi bu yoların belirlenmesinde en önemli ilk basamaktır. İlk basamakta yapılan hata bütün sürecin hatalı işlemesine sebep olacaktır. Hekim bilgi ve deneyimlerinin süzgecinden geçireceği bu ilk bulgular ışığında tanıda bu yollardan birisini seçer ve doğal olarak bu yolun sonunda koyacağı tanının doğruluk oranının en yüksek ve aynı zamanda kendisini bu tanıya götüren en hızlı yol olmasını ister. Örneğin karnının sağ alt tarafında 45 saattir geçmeyen ağrı şikâyeti ile başvuran 78 yaşlarında bir kız çocuğunun muayenesinde, o bölgenin bastırmakla diğer alanlara göre biraz daha hassas olduğunu ve küçük kızın gün içerisinde iştahsız olduğunu öğrenen hekimin önünde birkaç yol vardır; ya bekleyip çocuğu izlemek veya bu bulgularla apandisit tanısı koyup ameliyata almak; ya da ultrasonografi ve gerekirse BT kullanarak tanıyı sağlamlaştırmak. Sadece muayene bulguları ile apandisit tanısı % 7075 doğruluk oranı ile koyulabilmektedir. Bir başka deyişle bu yol seçildiğinde dört olgunun birisi ya gereksiz yere ameliyat oluyor ya da olması gereken zamanda ameliyat olmayıp komplike hale dönüşüyor. BT kullanımı doğruluk oranı % 9395’ler düzeyine getirmektedir. Bu durumda dahi 100 olgunun beşinde doğru tanıya ulaşmak mümkün olmamaktadır. Buna benzer senaryolarda klinisyenin görüntüleme yöntemlerine başvurması akılcı bir yol olacaktır. Diğer bir senaryoda ise baş ağrısı ile doktora başvuran 40 yaşındaki bayan olguda yapılan nörolojik muayene sonucunda her hangi bir anormallik saptanmaması durumunda MR ve BT gibi yöntemler ile hastanın tedavisini değiştirecek pozitif bir bulgu saptama olasılığı meta analizlerde binde ikiler seviyesindedir. Başka bir deyişle iki olguda pozitif bulgu saptayabilmek için 998 olguda gereksiz bir inceleme yapmanız gerekmektedir. Sorun o iki olgunun hangisi olacağının bilinememesidir. Bu durum hem hastalar hem de hekimler açısından zor bir durumdur. Her türlü olumsuzluk durumunda hekimlerin suçlandığı günümüzde, hekimlerinde “defansif tıp” şeklinde adlandırılan bir davranış şekli oluşturup, kendilerini güvene almaya çalışmaları anlaşılabilir insani bir durumdur. Ayrıca çoğu zaman bu istek baskı düzeyinde hastaların kendilerinden de gelmektedir. MR ya da BT gibi ileri bir görüntüleme yöntemi uygulanmayan hastalar kendi durumları ile ilgili yapılan açıklamalardan tatmin olmamaktadır. Günde 100150 gibi akıldışı poliklinik sayılarına ulaşılan kliniklerde hekimin hastasına yeterli zamanı ayıramadığı durumlarda, görüntüleme hem bir zaman kazanma hem de muayenenin yerine geçen bir yöntem durumuna bürünmüştür. Bu durum hiç kuşkusuz tetkik sayısını artıran sebeplerin başında yer almaktadır. Etik sınırları zorlayan bir faktör ise klinisyenlerin radyolojik tetkik istemelerinin teşvik edildiği sistemlerin varlığıdır. Hekim performanslarının değerlendirilmesinde, ilgili hekimin istediği tetkik sayılarının istatistiğini tutmak bu sistemlerin en masumudur. İstenilen tetkik üzerinden, isteyen hekime yapılan performans ödemeleri ise hukuki zemini tartışmalı yöntemlerdir. Ayrıca tetkiki isteyen ve yapan kişinin aynı kişi olması ve bu durumun artı değer olarak o tetkiki isteyen hekime dönmesi hiç kuşkusuz endikasyonları genişletmektedir. Bu olumsuzlukların önlenebilmesi için bütün görüntüleme yöntemlerinin radyoloji uzmanları tarafından gerçekleştirilmesi ve her türlü teşvik unsurunun ortadan kaldırılması son derece gereklidir. KANSER RİSKİ DOKTORLARIN İKİLEMİ KONTROLSÜZ ÇEKİMLER ZARARLI TANIDA İLK BASAMAK ÖNEMLİ Zeugmalı iki tunç heykelin yazgısı! Baştarafı 13. sayfadan devam CBT 1297/17 27 Ocak 2012 riyle” birlikte iki heykelin ölçülerini (cm olarak) kıyaslayalım: İki heykeklin ortak noktalarına geçmeden önce bir noktaya dikkatinizi çekmek isterim! Bir resme baktığınızda altındaki yazıyı okumadan neden bu bir Van Gogh, Picasso, Bedri Rahmi Eyüoğlu dersiniz? Biçim ve biçem o sanatçının imzası, parmak izi gibidir değil mi? Burada iki tunç heykelin boyutları bir ipucunu oluşturuyor! İkinci ipucu ellerdeki kıvrım biçimleri: Dionysos’un sol elinin parmak kıvrımları ile Mars’ın sağ elinin kıvrımlarına bir göz atabilirsiniz! Üçünci ipucu: Her ikisinin ayak duruşları… Dördüncüsü: Diz kıvrımları… Beşincisi: Her ikisinde sol omuz sağdan biraz daha yüksekte! Altıncısı: Paslanma koşutluğu… İkisinde sol pazu ve sağ böğür ortak paslanma yöreleri! Ayrıca, Mars heykelinin Zeugma’da yapılıp yapılmadığı araştırıldığında yerel üretim olduğu şu verilerden anlaşılmaktadır: Mars heykeli Zeugma’da ele geçen ilk tunç heykel değildir. 1940’larda Zeugma’da bulunan Gaziantep Müzesi’nde sergilenen bir tunç heykel eli Mars’ın elinden büyüktür. Zeugma’da Mars heykelinden daha büyük tunç heykellerin olduğu bilinmektedir. Son kazılarda tunçtan Hermes, Eros, Afrodit, Hermafrodit ve Artemis heykelcikleri ile birlikte çok sayıda tunç kaplar, kandiller de ele geçmiştir. Zeugma’da kentin tunçtan sikkeleri de basılmaktaydı. Zeugma’da konuşlanan 4. Roma lejyonunun 56 bin askerinin kılıç, mızrak, miğfer gibi silahlarına ve at koşum takımlarına olan gereksinim de dikkate alınmalıdır. Dolayısıyla bu kentte Mars ve Ankara’daki Dionysos heykellerini yapabilecek bilgi ve tekniğe sahip döküm işliklerinin varlığı anlaşılıyor! Her iki tunç heykelin de aynı ustanın işliğinden çıktığına inancımızı, her ikisinde yapılacak metal incelemesinin somut olarak doğrulayacağını düşünüyoruz. Kültür Bakanlığı’nın, gerekli bilimsel incelemeleri yaptırdıktan sonra, AMM’deki Dionyos heykelini bir an önce anavatanında yeni açılan görkemli Gaziantep Müzesi’ne, Mars’ın yanına göndermesini öneririz.