Katalog

7 EYLÜL 2020 6 Doktorlar ve hemşireler ‘ekonomik dikta’yı ifşa ediyor Almanya’nın fazlasıyla kârlı hastaneleri... RACHEL KNAEBEL* A lmanya’daki sağlık sistemi, da ha iyi yoğun bakım donanımı sayesinde, koronavirüs salgınının zirve yaptığı dönemde örnek bir model görüntüsü verdi. Oysa Ren Nehri’nin öte yakasındaki sağlık çalışanları ve hastaneler uzun yıllardır araç ve personel eksikliğiyle ilgili yapısal sorunları ifşa etmekteler. Tartışılan konular arasında, Fransa’daki hizmet başına ödeme uygulamasıyla tamamen benzeşen bir finansman sistemi de yer alıyor. Axel Hopfmann uzun yıllar Hamburg’da bir hastanede hemşire olarak görev yaptı. Çalıştığı kurum 2004 yılında özelleştirildi. O da kâr amaçlı büyük bir grubun çalışanı olmak yerine kamu idaresinde kalmayı tercih etti. Bugün ise bir büroda çalışıyor. On yıldır hemşirelik yapan Constanze Weichert, yaşlı kimseler için gezici sağlık hizmetleri alanında çalışmak üzere Hamburg’da başka bir hastanedeki görevinden ayrılmış. Hastaneyi sevdiğini vurgulayan Weichert, “Bir gün geri dönmeyi isterim ancak bunun için çalışma koşullarının değişmesi gerekiyor.” diye belirtiyor. Zorlu bir hastane tecrübesi geçiren Steffen Hagemann, hemşirelik mesleğini ancak yedi yıl sürdürebilmiş. Hagemann hayal kırıklığını şöyle ifade ediyor: “Kendinden fedakârlıkta bulunmak bu mesleğin imajında var; yönetimler de talepleri susturmak için bu imaj üzerine oynuyorlar.” Berlin’de yoğun bakım hemşiresi olan Anja Voigt’un belirttiğine göre, Almanya’da giderek artan sayıdaki sağlık çalışanı “çok büyük ölçüde kötüleşen” çalışma koşullarını eleştiriyor. Voigt sözlerini şöyle sürdürüyor: “Eskiden mola verebiliyorduk veya hastalara vakit ayırabiliyordum. Bugünse ayda ancak belki bir kez mola verebiliyorum.” Hasta yatağı var, ilgilenecek personel yok... Koronavirüs krizi sırasında Fransız basınının naklettiği mükemmellik imajının uzağındaki Alman hastane sisteminin kendisi de araç ve personel eksikliğinden mustarip. Gerek hemşire sendikaları gerekse doktor sendikaları olsun, hepsi hastanelerde aşırıya varan sağlık görevlisi yetersizliğinden yakınıyor. HansBöckler Vakfı’nın bir araştırmasına göre, 100 bin tam zamanlı yeni hemşire kadrosu açılması gerekiyor (1). Hemşirelik mesleğinin zorluğu nedeniyle bütçeye alınan kadrolar için dahi her zaman talep olmuyor. Elbette Almanya, Avrupalı komşularına oranla daha fazla yoğun bakım yatağına sahip: 100 bin kişi için bu rakam Almanya’da 34 iken Fransa’da 16.3, İtalya’da ise 8.6. (2) Demokrat Tabipler Derneği Başkanı Nadja Rakowitz, müstehzi biçimde şöyle bir tespitte bulunuyor: “İşin gerçeği şu ki Kuzey İtalya’daki kadar ağır Covid19 hastamız olsaydı, onlar için yeteri kadar yatağımız olurdu ancak bu hastalarla ilgilenecek personelimiz olmazdı.” Salgından birkaç ay önce, Almanya’da bu kadar sayıda hastane yatağını muhafaza etmenin yerinde olup olmadığı tartışılmaktaydı: Bertelsmann Vakfı’nın bir çalışmasında ülkedeki hastanelerin yarıdan fazlasının kapatılması tavsiye edilmişti (3). Rakowitz’e göre, “koronavirüs ortaya çıkınca herkes çok sayıda hastane ve yatağa sahip olmanın iyi bir şey olduğunu görmüş oldu.” Yasa ile özel şirketlere yönelim Bu çelişkileri anlamak için, Almanya’da geçen on yıllar boyunca hastanelerle ilgili alınan siyasi kararlara bakmak gerekiyor. 1985 tarihli bir yasa, hastane hizmetleri pazarını geniş ölçüde kâr amaçlı özel şirketlere açtı. Bunun ardından Sana, Asklepios, Röhn ve (uluslararası tıbbi malzeme devi Frenesius tarafından satın alınan) Helios gibi büyük Alman klinikleri açılıp güçlendiler. Kamu kurumları ile kâr amacı güden veya kâr amacı gütmeyen özel kurumlar arasında mali açıdan muamele farkı bulunmuyor. Hepsi bölgesel sağlık hizmeti şeması içerisinde yer alıyor ve hatta günlük konuşmada bile aralarında bir ayrım yapılmıyor. Daha sonra, Fransa 2004 yılında hizmet başına ödeme sistemini (T2A) uygulamaya koyarken Almanya da bununla tamamen benzer olan “vaka başına ödeme” sistemini benimsedi. Artık fiili tedavi hizmeti yerine, hastanedeki gerekli yatış süresi ne Giderek artan sayıdaki sağlık çalışanı “çok büyük ölçüde kötüleşen” çalışma koşullarını eleştiriyor. tirildi.” Örneğin, haziran ayı başında, Batı MecklenburgVorpommern eya Koronavirüs krizi sırasında Fransız basınının naklettiği mükemmellik imajının uzağındaki Alman hastane letindeki LudwigslustParchim kanton sisteminin kendisi de araç ve personel eksikliğinden mustarip. Gerek hemşire gerekse doktor sendikaları, ilçesinin Landkreis meclisi 1997 yılında özelleştirilmiş olan 74 yataklı küçük hastanelerde sağlık görevlisi yetersizliğinden yakınıyor. HansBöckler Vakfı’nın bir araştırmasına göre, bir hastanenin ilçe topluluğu tarafından 100 bin tam zamanlı yeni hemşire kadrosu açılması gerekiyor. Vaka başına ödeme sisteminde “soruları geri satın alınmasını kararlaştırdı. İlçe olan, acı çekmekten ya da ölmekten korkan hastalar dikkate alınmıyor” diyen doktorlara göre,“ekonomik temsilcisi Stefan Sternberg, önergenin “oybirliğiyle” kabul edildiğine dikkat dikta, hastanelerde tıbbın gayri insanileşmesine katkı sağlıyor.” çekiyor. Geçen Noel’den hemen önce, hastanenin sahibi olan şirket (Asklepi os grubunun bir şubesi) hiçbir istişare de bulunmadan doğumhaneyi kapatmak istediğini açıklamıştı. 37 yaşındaki sos yal demokrat Sternberg şunları belirtiyor: “İlçe sakinleri güçlü bir şekilde sefer ber oldular. Bu haber kırsal bölgelerdeki, özellikle de bizimki gibi nüfus yoğunlu ğu az olan yerlerde, sağlık hizmetleri ar zının düzenlenmesine ilişkin bir tartışma ya yol açtı.” Sternberg sözlerine şöyle devam edi yor: “Belediyeleştirme, her derde deva bir çözüm değil. Yine de sağlık hizmetle rine erişim söz konusu olduğunda, işlet meden anlayan özel sektörden bir ortak ile birlikte, izlenmesi gereken yol ben ce bu olmalı.” Kendisinin buradaki proje si, belediye tarafından bölgede halihazır da ortak yönetilen hastane kurumları ile ilişkide kalarak, hastanenin yüzde 51’lik kontrolüne sahip olmak ve hisselerin geri kalanını özel bir işletmeye satmak. Tem silci şu hususa da dikkat çekiyor: “Tari felendirme sistemi üzerinde bir etkimiz yok ama eğer farklı sektörlerde birçok kurumu işletirsek maliyet avantajları sağ layabiliriz.” 2016 yılında Hesse’de sağ kanattan se çilen Michael Koch da kantonundaki bir kliniğin “yeniden belediyeleştirme” sü recini başlatmıştı. Muhafazakâr politika cıya göre, “Alman hastanelerine ihtiyaç larının altında bir finansman sağlanıyor. Özellikle kırsal bölgelerde, hastanele rin bakım maliyetlerinin, yani ihtiyaç ha linde tedavi arzını sağlamak için gerekli olan giderlerin, üstlenilmesi gerekiyor.” Hastaneleri itfaiye veya polisle karşılaştı rarak, “onlara yaptıkları müdahale sayısı na göre ödeme yapılmıyor” diye ekliyor. Finansman yetersizliğinin yarattığı hoşnutsuzluk hükümeti değişim için ha rekete geçirdi. 2020 başından beri has tanelere, hekimdışı sağlık personeli için Demokrat Tabipler Derneği Başkanı Nadja Rakowitz: İşin gerçeği şu ki Kuzey İtalya’daki kadar ağır Covid19 hastamız olsaydı, onlar özel bir bütçe tahsis ediliyor. Bu bütçe iş için yeteri kadar yatağımız olurdu ancak bu hastalarla ilgilenecek personelimiz olmazdı. leme göre faturalandırma sisteminden ba ğımsız olarak finanse ediliyor. Sağlık kri olursa olsun, bir patoloji kataloğuna göre hazırlanan sabit fiyatlar finanse ediliyor. Fransa’da olduğu gibi, kalça protezi ve diz ameliyatları gibi teknik işlemler ve genel olarak ameliyatlar için doğal yolla doğum veya pediatriden daha fazla ödeme yapılıyor. Fransız T2A ve Alman “vaka başına ödeme” sistemlerinin neticede kökeni aynı: ABD’den ithal edilen ve orada 1980’li yılların başında uygulamaya koyulan “homojen hasta grupları” sistemi (veya DRG – teşhisle ilişkili gruplar) (4). Almanya Belediyeler Derneği Başkanı Uwe Lübking’e göre “Yeni finansman sistemiyle apaçık biçimde daha fazla kârlılık hedeflendi ki bu karşı çıkılacak bir hedef değil öte yandan burada ayrıca söz konusu olan kurumlar arası rekabeti artırmak ve nihayetinde hastane sayısını azaltmaktı.” Bölge eyaletlerine bağlı olan üniversite hastaneleri dışında, Almanya’daki kamu hastaneleri belediyelerin ve ilçelerin (Landkreis) yetki alanına girmekte. Böylece açıkları kapatmak zorunda kalan yerel idareler, kimi zaman hastanelerini özel gruplara sattı, kimi zaman da aynı grupların artık yeteri kadar kârlı olmadıkları gerekçesiyle bu hastaneleri kapattıklarına şahit oldu. 2000 yılından bu yana Almanya’da 300’den fazla hastane ve klinik kapanırken 50 bin hastane yatağı iptal oldu. Oysa aynı dönemde takip edilen vaka sayısı birkaç milyon adet artış gösterdi. Aynı zamanda, kârlı özel sektör de kontrol alanını genişletti: 1992’de bütün kurumlar arasında yüzde 15’lik bir paya sahipken 2018’de sayıları yüzde 37, yani üçte birden fazla bir orana ulaştı. (5) Çok sayıda kamu hastanesi tamamen ve kimi zaman da tartışmalara yol açan şartlarda özelleştirildi. Örneğin 2004 yılında Hamburg’daki yedi kurum şehir eyaleti sakinlerinin iradesi dışında Asklepios grubuna satıldı. Yerel referandumda oy verenlerin dörtte üçü satışa karşı çıkmıştı. Bu kurumlar, özelleştirildikten sonra, genellikle en fazla kazanç getiren hastalıklar üzerinde yoğunlaşmakta. Tamamen aynı biçimde finanse edilen kamu hastanelerine gelince, onlar da bir verimlilik yarışı içerisine girdiler. Kamu bütçesinde azalma... Rakowitz şu tespitte bulunuyor: “Bu şekilde birbirleriyle rekabet içine sokulan kuruluşlar vaka başına ödeme sisteminde en çok neyin kâr getirdiğine bakarak teçhizatlandılar, örneğin kardiyoloji veya ortopedi gibi. Bana göre, bizde bu kadar çok yoğun bakım ünitesi olmasının nedeni işte bu.” Alman hastane sisteminin bir başka ayırt edici özelliği de ikili finansmanı. İşletme giderleri denen personel giderleri sağlık sigortası tarafından üstlenilmekte. Kamu ve özel kurumların bina ve teçhizat gibi yatırım giderlerinin ise normalde bölge eyaletler (Länder) tarafından karşılanması gerekiyor. Oysa Bundestag’daki Sol Parti (Die Linke) milletvekili Harald Weinberg’in analizine göre “tüm bölge eyaletleri, gerek ‘kamu borcunun frenlenmesi’ politikası gerekse bütçe durumları nedeniyle buralara çok az miktarda para tahsis ediyor.” Alman Hastaneler Grubu (Deutsche Krankenhausgesellschaft) tarafından yapılan hesaplara göre, hastanelerde yılda dört milyar Avro kamu parası eksiği var. Milletvekili şunları ekliyor: “Bu nedenle işletme giderleri için ayrılan bütçenin bir bölümü yatırımların finansmanı için kullanılıyor. Tasarruf ise personel üzerinden sağlanıyor.” ‘Tıbbın kurtarılması’ çağrısı yaptılar Kısıtlı bir bütçe dahilinde vaka başına ödeme sistemine geçilince, geminin kaptanı da idareciler oldu. Böylece ortaya yepyeni bir iş sektörü çıktı: İşlemlerin halihazırda Alman tarife kataloğunda bulunan binden fazla kategoriye uygun biçimde kaydedilmesini sağlamakla görevli “DRG (Önceden belirlenmiş vaka başına ödeme) yöneticileri”, denetçiler ve başka kodlamacılar. “Mesaimin yüzde 20’sini bilgisayarda kodlama alıyor. Doktorlar içinse durum daha vahim.” diyor Berlinli hemşire Anja Voigt. Ekonomi mantığının zamanla artan kontrolünden usanan Alman hastane pratisyenleri giderek daha fazla bu sistemi reddediyorlar. 2019 yılı sonunda haftalık Stern dergisinde onlarca doktorun ve meslek grubunun “tıbbın kurtarılmasını” (5) talep eden bir çağrısı yayınlandı. Vaka başına ödeme sisteminde “soruları olan, acı çekmekten ya da ölmekten korkan hastalar dikkate alınmıyor” diyen doktorlara göre, “ekonomik dikta, hastanelerde tıbbın gayri insanileşmesine katkı sağlıyor.” Yurttaş ittifakları kuruldu Diğer sağlık çalışanları cephesinde ise 2015 yılından beri, daha iyi çalışma koşulları talep etmek için çok sayıda grev gerçekleşti. Berlin Charité hastanesinde başlayan bu hareketin ardından ülke genelinde yaklaşık yirmi kamu hastanesinde iş yükünün “azaltılması” için anlaşmalar yapıldı. Bu anlaşmalar sağlık personelinin deneyimlerinden yola çıkarak her servis için farklı belirlenen hasta sayısına göre gerekli olan personel oranını öngörüyor. Yeterli sayıda personelin olmadığı günlerde çalışan hemşireler için telafi izni kullanma hakkı bulunuyor. Verdi Sendika Federasyonu adına görüşmeleri yürüten Michael Quetting’e göre, “bu anlaşmaların amacı yönetimleri daha fazla sayıda personeli işe almaya mecbur bırakmak ve bu işe yarıyor.” Sendikacı sözlerine şöyle devam ediyor: “Sağlık çalışanlarının grevleri, örneğin otobüs şoförlerinin eylemlerinin aksine, genelde kamuoyu nezdine geniş destek buluyor. Sağlık sektörü çalışanları bugün neoliberalizme yenilgi yaşatabilecek güçteler. Bu bir ilk olacak ve ekonominin diğer tüm sektörleri açısından önem taşıyacak.” (6) Bu girişimler sadece hastane çalışanlarıyla sınırlı değil. Almanya’nın on ikiye yakın kentinde “hastanelerde daha fazla personel” talep etmek için yurttaş ittifakları da kuruldu. Bu, ittifaklar dört kent ve bölgede (Bavyera, Bremen, Berlin ve Hamburg) halk girişimiyle yerel bir referandum düzenlenmesi için gerekli olan milyonlarca imzayı topladı. Ancak her yerde yetkililer konunun federal devletlerin yetki alanına girmediğini öne sürerek bu talebi reddetti. Oysaki hastane hizmetleri şemalarını belirleyen de onlardı. Belediyelerle ittifak Belediyeler düzeyindeki özelleştirmeler hız kesmeye başladı. Hatta son yıllarda bazı hastaneler “yeniden belediyeleş zi sırasında ayrıca, Covid19 hastalarını kabul etmek üzere boş tutulan yataklar için hastane kurumlarına para verildi. Oysa bu uygulama işleme göre tarifelendirme sistemi mantığına aykırıydı çünkü hastası olmayan bir yatağın hiçbir getirisi bulunmuyor. Buna rağmen, burada da salgının yükü sağlık sigortası sandıklarının ve aylarca çok az sayıda ameliyat yapan sağlık kurumları hesaplarının omuzlarına bindi. Hastanelerin kapatılması konusundaki tartışmanın hızla yeniden gündeme gelmesi yönünde kaygılar var. Sağlıkçılar da aynı şekilde onlara yeniden sopa gösterilmesi tehdidini üzerlerinde hissediyor. Kuzey RenVestfalya eyaletinin bölgesel hükümeti, salgının tam ortasında sağlık eğitimi almış kişileri istemleri dışında bile olsa hastanede çalışmaya zorlayan bir önlem almaya çalıştı (bölgesel hükümetin başında Angela Merkel’in halefi olmaya aday muhafazakâr Armin Laschet bulunuyor). Yoğun bir muhalefetle karşılaşan bu öneriden sonunda vazgeçildi. Şimdilik eski hemşireler Axel Hopfmann ve Steffen Hagemann, zorla yeniden beyaz gömleklerini giymek zorunda değiller. (*) Gazeteci Çeviri: Zeynep Peker (1) Michael Simon, “Hastane bakımında personel yetersizliğinden ihtiyaç temelli personele”, HansBöcklerStiftung, Ekim 2018 (2) “OECD’de sağlık sistemlerinin Covid19’a verdikleri cevaplar”, OECD, Paris, 16 Nisan 2020. (3) “Sürdürülebilir hastane bakımı”, Bertelsmann Vakfı, Gütersloh, 2019. (4) Philippe Froguel ve Catherine Smadja, “Altı yıllık Reagancılıktan sonra kamu sisteminin daralması”, Le Monde diplomatique, Haziran 1987. Reinhard Busse, Alexander Geissler, Wilm Quentin ve Miriam Wiley, Avrupa’da Teşhisle İlgili Gruplar, Open University Press, Maidenhead, 2011. (5) Kaynaklar : Destatis ve DuisburgEssen Üniversitesi Institut Arbeit und Qualifikation. (6) “Doktorların itirazı: Tıbbı koru!”, Stern, Hamburg, 1 Ekim 2019, www.stern.de