Katalog

Sa l k Hedefe yönelik radyonüklid tedavi yöntemleri H Son yıllarda hedefe yönelik radyonüklid tedaviler ile çeşitli kanser türlerinin tedavisinde, oldukça ciddi ve kapsamlı çalışmalar yapılmaktadır. Araştırmalar insan hücrelerinde, hücrenin bölünmesini ve hayatta kalmasını kontrol eden çeşitli sinyal yolları olduğunu ve zaman zaman bu sinyal zincirlerinin hücrelerin kontrolsüz çoğalmasına (kanser oluşumuna) yol açan genetik değişimlere sahne olabildiğini gösteriyor. Dr. Handan Tokmak – VKV Amerikan Hastanesi Nükleer Tıp Bölümü hastalarda, radyofarmasötiklerle lokal tedavilerin uygulanması konu ile ilgili diğer örneklerdir. Ayrıca destekleyici tedavi ve kemoterapi öncesi yapılan tedavilerde de bu yaklaşımın beklenen yaşam süresinin uzatılmasında yararlı olabildiği bilinmektedir. Hedeflenmiş radyonüklid tedavi uygulanmasında önemli gelişmeler gerçekleşmesi, yeni tedavi yaklaşımlarının güncel klinik uygulamalarda yer alması sonucunu doğurmuştur. Klasik kemoterapi ilaçlarının kanser hücrelerinin bölünerek çoğalmasını durdurarak yaptığı olumlu etkinin, tedavi sırasında kanserli olmayan diğer hücrelerin de çoğalmalarını kısmen de olsa engellemesi gibi, pek de arzu edilmeyen ikincil etkilerinin azaltılması çalışmalarıdevam ederken, farklı tedavi yaklaşımları ile radyonüklid tedavi kombinasyonu konseptinin daha kapsamlı şekilde araştırılması, umut verici sonuçların elde edilmesiyle sonuçlanmıştır. Günümüzde bazı kanser tedavilerine yönelik olarak başarılı şekilde kullanılan bu yaklaşımlar, tümöre özgü ilaç üretilebilmesi amacına yaklaşılırken, kanser tedavisinin daha önce de vurgulanan en önemli sıkıntılarından biri olan yan etkileri, en az düzeye düşürme yolunda önemli adımlar atılabilmesini de sağlamaktadır. Hedefe yönelik radyonüklid tedavi uygulamaları ve güncel kullanım alanlarını özetle sıralarsak, Bhücreli lenfoma tedavisindeki ilerleme gereksinimi ve hastalığın radyosensivitesi, bu hastalıktaki sistemik radyasyon uygulaması için mantıksal temel sağlar. Güncel olarak lenfoma tedavisinde kullanılan radyoimmunoterapide radyonüklidlerle işaretlenmiş antiCD20 antikorunu hedefleyen biri Y90 ile işaretli diğeri I131’ile bağlı iki ilaç mevcuttur(Y90ibritumomab tiuxetanZEVALİN ve I131 –tositumomabBEXXAR). Tanımlanan radyonüklidler ile olarak işaretlenmiş mAb, standard rituximab uygulaması ile birlikte kullanıldığında daha etkili remisyon oluştuğu bildirilmiştir. Seçilmiş hastalarda bu uygulamanın daha önceki kemoterapilerden de daha etkili olduğu gösterilmiştir. AntiCD20 antikorunun rituximab ile kombine edildiği kemoterapi uygulamaları ile ilgili çalışmalarda foliküler lenfoma kadar, diffüz büyük B hücreli lenfomanın standart tedavisinde de kullanımı güncel olarak değerlendirilmektedir. Bhücreli lenfomanın RIT (radyoimmünoterapi) etkinliğinin geliştirilmesi girişimleri, dirençli ve saldırgan Bhücreli lenfomalar için devam etmektedir. Hedeflenmiş radyonüklidlerle, radyoimmunoterapinin tedavi penceresini artırmak oldukça gelecek vaad eden önemli bir yaklaşımdır. Radyoaktif olmayan antitümör antikor, antikorlara bağlanabilen küçük radyoaktif moleküllerin injeksiyonuyla sırası gelince ayrılır. Böylece tümör normal organlar ve dolaşımdan temizlenmesine izin veren monoklonal antikor tarafından hedeflenir. Önceden hedeflenmiş bağlanma afinitesi olan küçük radyoaktif moleküller, hiç antikorun olmadığı doku ve organlardan hızla temizlenme avantajına sahiptir. Bunun sonucu özellikle kemik iliği ve diğer organların radyasyon toksisitesi azaltılır.Bu stratejiler tümör arka plan oranını artırır ve yüksek tedavi edici dozlara ulaşılmasını sağlar. Karaciğer tümörlerinde (hepatosellüler karsinomaHCC) karaciğer dışı yayılım olmadığında, tek ve en etkili tedavi edici yaklaşım rezeksiyon veya karaciğer transplantasyonudur. Ancak hastaların yalnızca %1015’i buna uygun edefe yönelik radyonüklid tedavilerdeki temel amaç, sistemik hastalığı olan hastalarda tümör hücrelerindeki spesifik reseptörleri hedefleyen ajanların radyoaktif olarak işaretlenmiş küçük moleküller aracılığı ile, yüksek radyasyonun tümöre yönlendirilmesidir. Böylelikle hem tedavi etkinliğinin arttırılması hem de sistemik tedavilerdeki istenmeyen yan etkilerin azaltılması, mümkünse yok edilmesi amaçlanmaktadır. Nükleer Tıpta radyoaktif elementlerin tedavide kullanılmasında temel prensip; bir organ veya doku içerisine lokal olarak verilen veya metabolik taşıyıcılar aracılığı ile hedef dokuya yönlendirilen radyoaktif maddelerin, çevresine yaydığı ışımalar yoluyla hedef hücrelerde oluşturduğu yıkıcı etkiden faydalanmaktır. Buradaki temel hedef gerek onkolojik amaçlı, gerekse onkoloji uygulamaları dışında, etkinliği ve güvenilirliği kanıtlanmış birçok radyonüklidin tedavi amaçlı olarak klinikte uygulanabilir olmasıdır. Genel olarak kanser tedavisinde kullanılan lokal (cerrahi, radyoterapi ve lokal kemoterapi) veya sistemik (kemoterapi) tedavi yaklaşımlarından farklı olarak Nükleer Tıp, kanser tedavisinde hedefe yönlendirilmis sistemik ve/veya lokal tedavi yaklaşımını kullanmaktadır. Bu tedavilerde amaç, hedef hücrelerde radyasyon etkisine bağlı sitotoksik etki (hücre ölümü) oluşturulurken, hedef hücreleri çevreleyen dokularda hücre hasarını mümkün olan en az seviyede tutmak ve vücudun geri kalan kısımlarını radyasyonun zararlı etkilerinden korumaktır. Günümüzde radyonüklid tedavinin uygulandığı alanlar kabaca sınıflandırıldığında görülecektir ki; yaklaşık altmış yıldır tiroid kanseri tedavisi amacıyla kullanılan radyoaktif iyot tedavisinin yanı sıra, metastatik kemik ağrılarında palyatif amaçlı uygulanan radyonüklid tedavi, nöroendokrin tümörlerdeki reseptör hedefli tedavi, işaretli antikorlarla tedavi, intrakaviter radyokolloid tedavisi, radyasyon sinovektomisi, selektif intraarteryel radyoaktif partiküllerin kullanıldığı tedavi, miyeloproliferatif hastalıklarda radyonüklidik tedavi gibi uygulamalar aktif olarak uygulanmaktadır. Radyoaktif iyot ile tiroid kanser tedavisi nükleer tıp hekimleri tarafından uzun yıllardır başarısı kanıtlanmış ve güvenle kullanılan en eski hedefe yönelik tedavi örneklerinden biridir. Günümüzde radyonüklidlerle bağlı monoklonal antikorlar (monoklonal antikorlar belirli bir antijene karşı laboratuvarda yapay olarak üretilen, ileri derecede özel ve yalnız kendisinin hedeflediği antijenlere bağlanan antikorlar) ile işaretlenmiş moleküller ile lenfomaların tedavisi, karaciğerin malign metastazlarında lokal tedavilerin uygulanması yaygınlaşmıştır. Peptid ve metaiodobenzilguanidin gibi radyoaktif işaretli reseptör spesifik moleküllerin uygulanmasındaki gelişmeler de bu alandaki çalışmaların yaygınlaşması ve klinik uygulamalarının başarısının artması sonucunu doğurmuştur. Radyoaktif olarak işaretlenmiş monoklonal antikorların tedaviye girişi, malign lenfomalı hastalarda ilave tedavi seçenekleri sağlarken, solid tümörlerin tedavisinde yeterince başarılı olmamasına karşın, bu konuda da yeni arayışların devam ediyor olması konu ile ilgili heyecan verici gelişmelerden bir kısmını oluşturmaktadır. Nöroendokrin tümörlerin tedavisindeki radyoaktif olarak işaretlenmiş somatostatin türevleri, bu sürekli gelişen ve yenilenen tedavi uygulamaları için rol model olarak değerlendirilebilir. Primer karaciğer kanseri ve/veya metastatik karaciğer tümörlerinde özellikle cerrahiye uygun olmayan dur. Adenokarsinomanın karaciğere yayılımında yaşam süresini uzatmak için cerrahi, sistemik kemoterapi ve perkutanöz ablatif teknikler gibi lokal tedavileri içine alan tedaviler uygulanır. Tedavi ajanlarının lokal uygulanmasının en büyük avantajı çok yüksek doz ile tek bir tedavinin başarılmasıdır. HCC ve diğer pek çok kanserin karaciğer metastazlarında karaciğere transarteriyel radyonüklid tedavi uygulanmaları yapılmaktadır (resinmicrosphereSIR, glass sphereTheraspheres gibi Y90 ile işaretlenmiş ajanlarla). İşaretli meta iyodo benzil guanidin (MIBG) bretilyumun benzil grubu ile guanidin kombinasyonunun 131I ile işaretlenmesi ile elde edilir. Spesifik olarak sempatomedüller sistemde aktif ve enerji bağımlı Tip I ve Tip II amin uptake (tutulum) mekanizmasını kullanarak hücreye giren norepinefrin ve guanetidinin fizyolojik analoğu olan radyofarmasötik, kromafin hücrelerinde depolanır. Bu nedenle radyolonüklidlerle işaretlenmiş MIBG nöroektodermal kökenli tümörlerin (neuroblastom,feokr omasitoma,paragangl ioma,medüller tiroid karsinoma,karsinoid tümörler,cildin Merkel hücreli tümörleri) başarılı olarak görüntülenmesinde etkindir. Primer ve sekonder tümör alanlarının belirlenmesindeki MIBG’nin yüksek duyarlık ve özgüllüğü, nöroektodermal kökenli tümörlerde I131 MIBG tedavisinin geliştirilmesine yol açmıştır. Bu alanda da oldukça başarılı ve devam eden bir süreç devam etmektedir. Radyonüklidlerle işaretlenmiş somatostatin analoglarıyla, nöroendokrin tümörlerin sintigrafik lokalizasyonundaki başarının sonucu olarak, radyonüklidlerle işaretlenmiş peptitlerle tedavi yaklaşımları geliştirildi. Peptid reseptör radyonüklid tedavi (PRRT) ile tümörün küçülmesini başaracak yeterli radyasyon dozunun tümöre iletilmesi amaçlanmaktadır. Radyonüklidlerle işaretlenmiş somatostatin anologlarıyla PRRT, nöroendokrin tümörlerde hedefli tedavide, yenilik vaadeden başarılı ve etkili klinik çalışmalar arasındadır. Pankreasın adacık hücreli tümörleri, nonfonksiyone nöroendokrin pankreas tümörleri, karsinoidler genellikle yavaş büyüyen nöroendokrin tümörlerdir. Somatostatin reseptörlerinin artışı, reseptörün ligandı içine almasıyla tetiklenen postreseptör sinyaline bağlı olarak, primer ve/veya metastatik lezyonun hipersekresyonlu tümörünün tedavisini etkinleştirir. Somatostatin analoglarıyla tedavinin, biokimyasal ve semptomatik olarak hastaların %73 ile %77 oranında başarılı olduğu bilinmektedir. Nöroektodermal Kökenli Tümörlerde I131 MIBG Tedavisi Hematolojik Malignensiler Somatostatin Analogları ile Radyonüklid Tedavi Karaciğer Tümörleri ve Metastazlarında Radyonüklid Tedavi CBT 1407 17 /7 Mart 2014