Katalog

GÜNCEL TIP Mustafa Çetiner [email protected] Sağlık Çoğul gebelikler ve sorunları Son yıllarda çoğul gebeliklerin sıklığında önemli artış oldu. Yardımcı üreme teknikleriyle (YÜT) sağlanan gebeliklerdeki artış ve gebelik yaşının günümüzde daha geç dönemlere kaymış olması sonucunda ikiz doğumlar %2550 oranında, üçüzler ise 34 kat arttı. Prof. Dr. Berkan Gürakan, Vehbi Koç Vakfı Amerikan Hastanesi Pediatri Bölüm Başkanı ormal bir menstrüel siklusta bir yumurta salınır, döllenir ve bir fetüs gelişir. Eğer iki yumurta salınıp, fertilize olursa dizigotik (DZ, çift yumurta), tek yumurta fertilize olup zigot gelişirken ikiye ayrılırsa monozigotik (MZ, tek yumurta) ikiz oluşur. MZ ikizliğe neden olabilecek faktörler iyi bilinmemekte ve bu tipin sıklığı da çok değişmiyor. (3,5/1000). DZ tip ikizlikte ise başta YÜT olmak üzere, anne yaşı (35 yaşında en sık), önceki doğum sayısının fazlalığı ve etnik kökenlerin (AfroAmerikalılarda fazla, Asyalılarda az) rolü vardır. İki fetus bir plasentadan beslenebileceği gibi (monokoryonik), iki ayrı plasenta da (dikoryonik) olabilir. Fetusun içinde bulunduğu su kesesi de (amnion) tek veya iki kese şeklinde olabilir. Yumurta sayısının, plasenta ve amnion kesesinin iki fetus tarafından paylaşılma şeklinin neden olabildiği ayrı sorunlar söz konusudur. Çoğul gebeliklerde sorunlar anneye, fetusa, doğum eylemine ve yenidoğan dönemine ilişkin sorunlar olarak sınıflanabilir. Çoğul bir gebelik sırasında başta gebelik hipertansiyonu olmak üzere gebelik diabeti, anemi ve üriner enfeksiyonlar daha sık görülür. Fetusa ait sorunlardan kromozomal anomaliler, izole malformasyonlar ve tek gen defektleri DZ gebeliklerde iki fetus olduğu ve ileri anne yaşı söz konusu olduğu için tek fetuslara göre iki katından fazla görülüyor. Örneğin üçüz gebeliği olan 28 yaşında ya da ikizi olan 33 yaşındaki bir kadının Down sendromlu bir bebek doğurma riski 35 yaşındaki tek gebelikteki risk kadardır. Onu, sevgili Şulecan Dalbudak Toközlü ile birlikte hazırladığımız ve CNN Türk televizyonunda yayımlanan “Kanser ve Yaşam” programına davet etmiştik. Meme kanseriydi ve kanser hastalarına bir umut olmak için hiç düşünmeden programımıza konuk olmayı kabul etmişti. Türkan Saylan’ı Unutmak... İnanılmaz biriydi. Bana “umutsuzluktan söz etme, olumsuz koşullar senin ne yapmak istediğini, kendi hedeflerine ulaşmak istencini neden etkilesin ki” demişti. Tam da dediği gibi yaşadı ve dediği gibi öldü. Sonra beklenen oldu, cenazesinin peşinden giden on binler evlerine geri döndüler, ismi daha az anılır oldu… Oysa bir toplumu çağdaş, demokrasiye layık bir toplum yapan onun hafızasıdır önce. Hafızasız toplumların demokrasisi, geçmişini ve değerlerini iyi bilen, bilinçli toplumlara göre daha az değerlidir. Hafızasız toplumlar, “demokrasi” bezirgânlarının elinde oyuncak olmaya mahkumdur çünkü. Geçtiğimiz günlerde gazetelerde küçük bir haber olarak geçiştirildi. İstanbul İl Genel Meclisi üyesi Sayın Zeynel Avcı’nın verdiği önerge AKP’li üyelerin çoğunlukta olduğu Çevre ve Sağlık Komisyonunda reddedildi. Zeynel Avcı, Türkan Saylan’ın isminin İstanbul Lepra (cüzam) Hastanesine verilmesini önermişti. Çünkü Prof. Dr. Türkan Saylan, İstanbul Lepra hastanesinin kurucusuydu, 1960’lı yıllarda sokaklarda dilenen cüzamlıları toplayıp bu hastanede meslek edindiren, eğiten, tedavi eden kişiydi. Cüzam hastalığının dünyadan yok edilmesi konusunda yaptığı çalışmalar nedeniyle “Uluslararası Gandhi” ödülünü almıştı. Ancak onun ismini kurucusu olduğu hastaneye vermek istemediler, sonraki kuşaklar onun adını bilmesin, öğrenmesin istediler. Neden? Çünkü o şimdiki siyasi iktidar ile uyuşan biri değildi. Çünkü o “onlardan” değildi… Kendi kurduğu bir hastaneye, dünyanın en önemli Cüzzam savaşçılarından birinin isminin verilmemesinin bilemediğimiz akılcı bir başka nedeni olabilir mi? Lancet ismini sağlık bilimleri ile ilgilenen herkes son derece iyi bilir. Lancet, dünyanın en saygın bilim dergilerinden biridir ve ülkemizde bu dergide yazısı yayımlanan bilim insanı sayısı iki elin parmaklarını geçmez. İşte bu dergi Türkan Saylan’ın “ölümüne dair” bir makale yayımladı (Lancet, volume 374, 4 Temmuz 2009). Onun bilim ve sosyal kimliğini ayrıntılı olarak anlattı, bize unutturulmaya çalışılan çağdaş, laik kimliğine vurgu yaptı. “Ergenekon” davasında yargıladığımız Saylan’ı bir sosyal aktivist ve bilim kadını olarak tüm dünya bilim çevrelerine tanıttı… Aslında üzüntüm Türkan Saylan adına değildir. O zaten ülkesinde ona yapılacakları tahmin edebilirdi. Tüm yaşamı boyunca yararlı birçok girişiminin karşısında mutlaka bu girişimini önlemek için de birileri hazır beklemişti çünkü. Hastane açacağı zaman onu engelleyen bir sağlık bakanı, toplumsal araştırmalar yapacağı zaman işlerini zora sokan bir bürokrat, üniversitede bulduğu pratik çözümleri dikkate almayan idareci bir meslektaşı. Üzüntüm kendimizedir. Dahası, onu yok sayan, düşman sayanlardan çok bu düşmanlığa, bağnazlığa aldırmayanlaradır. Onu gösterişli cenaze törenleri ile defnedip varlığını unutanlaradır. Bana söyledikleri bir aydının geride kalanlara vasiyeti gibiydi. “Umutsuzluktan söz etme, olumsuz koşullar senin ne yapmak istediğini, kendi hedeflerine ulaşmak istencini neden etkilesin ki”. Türkan Saylan’ın asıl önemi aydın kimliğinden çok aydın yaklaşımındandır. Bu ülkenin aydını ülkemizin sıradan insanlarına sırtı dönük yaşayan, hatta neredeyse kendi insanından hoşlanmayan, horlayan, küçük gören bir aydın tipidir. Saylan öyle değildi. O Türkiye’nin en ücra köşesindeki cüzamlıyı bağrına basacak kadar bu halkı seviyordu. Prof. Dr. Türkan Saylan, gelişmekte olan bir ülkede bilim insanları ve aydınların toplumsal sorumlulukları konusunda bizleri düşündüren ve vicdanımızı rahatsız eden, kendimizi sorgulayıcı bir örnekti. Unutturulmaya çalışılması ondandır, unutturmamak gerekliliği de… N R SKLER Döllenmiş yumurtanın fazladan bir kez daha ikiye ayrılmasıyla oluşan monozigot ikizlerde ayrılma ilk 3 gün içinde olursa iki ayrı kese içinde ayrı plasentalardan beslenen bebeklerde sorunlar daha geç dönemde gerçekleşen bölünmelere göre az olur. Bölünme 48. günlerde olursa iki kese tek plasenta, 9. günden sonra olursa tek kese tek plasenta olan ikizler gelişir. On dördüncü günden sonra ayrılma başlarsa tam ayrılma gerçekleşmez ve yapışık ikizler (siyam ikizleri) oluşur. Monozigotik ikizlerde ayrılma işlemi sırasındaki olaylar nedeniyle bel kısmı sakatlıkları, ürolojik malformasyanlar, omurgaya, nefes ve yemek borusuna ait anomaliler olabilir. Bu tiplerde sakatlığın ağırlığı yaşamla bağdaşamayacak kadar ağır olabilir. Yardımcı üreme teknikleri sonucu oluşan çoğul gebeliklerde anomali artışı ile ilgili kesin veriler yoktur. Tek plasentalı ikizlerde, plasentada damarsal ilişkilerden (anastomoz) dolayı, ikizden ikize kan geçişi olabilmekte. Bu durumda kan veren fetus küçük kalırken alıcı durumundaku bebek irileşmekte ve kalp yetersizliğine girebilmektedir. Bebekler tek kese içinde olduğunda daha çok göbek kordonlarının karışması ve dolaşımın engellenmesi gibi sorunlar görülür. Çoğul gebeliklerde doğum genellikle beklenen süreden önce gerçekleşir. Doğum şekline bebeklerin gebeliğin son dönemlerinde anne karnındaki pozisyonuna göre karar verilir. İkinci doğan bebek ilkine oranla daha fazla doğum komplikasyonları (kordon sıkışması, asfiksi, perinatal depresyon, uzun anestezi ) riski taşır. 21 Ağustos 1170 sayılı dergimizin sağlık sayfasında imza şu şekilde olacaktır. Özlem Yıldırım, Vehbi Koç Vakfı Amerikan Hastanesi Sürekli Kalite Geliştirme Müdürü. CBT 1172 / 13 4 Eylül 2009 Yenidoğan dönemine ilişkin sorunlar özellikle anne karnında başlayan büyüme geriliği ve erken doğumların yarattığı problemlerdir. İkizler 2829. gestasyon haftasına kadar tek gebelik gibi büyürken, bu dönemden sonra büyümeleri yavaşlar. Tek bebek yerine 23 fetusun sıkıştığı uterusun ve plasental kan akımının yetersizliği büyümedeki yavaşlamanın ana nedenidir. İki fetusun ağırlıklarında önemli oranda fark varsa (%25’den fazla) bu birinin distres altında olduğunu gösteren önemli bir işaret olup, ölüm veye çok erken doğum riski yüksektir.Tek gebelik normal şartlarda 40 hafta sürerken, ikizlerde bu süre ortalama 36 hafta, üçüzlerde 32 haftadır. 1500 gramdan küçük doğan bebeklerin ¼’ü, 1000 gr altındakilerin 1/3’ ü çoğul gebelik ürünüdür. Erken doğum, doğum eyleminin erken başlaması (vakaların yarısında) membranların erken yırtılması (1/4 vakada) ve anneye (preeklampsi) ya da bebeğe ait (fetal distres, büyüme geriliği, bir bebeğin ölümü) nedenlere bağlıdır. Çoğul gebeliklerde prematüre doğum riski fazladır ve doğum ne kadar erken gerçekleşirse akciğer, santral sinir sistemi, sindirim sistemi ve gözlerde görülen sorunlar da artar. Uzun dönemde prematüreliğe bağlı serebral palsi (CP) ve diğer nörolojik sekeller tek gebeliklere oranla daha sık görülür. CP riski tek gebeliklerde %1 iken ikizlerde %78 oranlarına çıkıyor. Prematürelik yanında ikizler arası kan geçişi ve ikizlerden birinin ölümü sırasında diğer ikizde yarattığı hasar da nörolojik sorunların artışında rol oynuyor. Çoğul gebeliklerde ortalama hastane yatış süreleri, tek gebeliklere göre 34 kat uzundur. Toplam harcamalar düşünülürse, maliyetler 510 kat daha yüksektir. Annelerin emzirmelerinden başlayıp, bakımdaki güçlükler ve sağlıklı izlem sırasındaki harcamalar da göz önüne alındığında çoğul gebeliklerin sorunları da çoktur. Çoğul gebeliklere bağlı sorunlardan korunabilmek için neler yapılabilir? 1) Süt ile sağlanan gebeliklerde ikiden fazla embriyo transferi uygulanmamalı. 2) İkiden daha fazla gebelik sağlanmış ise redüksiyon (birinin sonlandırılması) yapılmalı. 3) Çoğul gebelik takibi tek gebeliğe oranla daha hassas ve sık yapılmalı. 4) 24. haftadan itibaren yenidoğan yoğun bakım hizmeti verebilen merkezlere yakın olmakta yarar vardır. LK DÖNEM SORUNLARI