Katalog

PATO LOJ i Patolojideki son gelişmelep Naılıı Pakso\ * P atolojı derslerı tıp fakultelermın uçuncu sınıfında okutulur Her ders yılının başında ılk patolop dersıme ben soyle başlarım "Bız patoloqlar resım doktorlarıyız1" Öğrencıler once şaşırırlar, ne demek ıstedığımızı anlayamazlar Emınım kı, ıç lerınden bız guzel sanatlar akademısınde degıl tıp fakultesınde okudugumuzu sanıyorduk, dıye duşunenler bıle çıkıyordur Sozlerım surdukçe, gozlerdekı merak dudaklara ıner ve gulumseme şeklınde tum sınıfa yayılır "Bızler resım doktorla rıyız, çunku hastalıkların resımlerıne bakarak, bu bır Pıcasso, bu bır Munch ya da bır Van Gogh dur dıye karar verıyoruz Her hastalık doku ve hucro duzeyınde gozle gorulmeyen, bırbırınden farklı ozgun tablolar oluşturur Bızler de bu tabloları mıkroskop altında değerledırerek hastalıkların tanısına varırız ' Patolo|i Grekçe 'patos' hastalık ve 'logos' bılım sozcuklerının bırleşmesınden oluşur Bır dıger deyışle 'hastalık bılımı' demektır Osmanlıcası 'teşhiri marazı' ıdı marazın yanı hastalıkların teşhır edılmesı, gosterılmesı anlamına gelıyordu Patolo|inın ıkı ana ışlevı var dır llkı akademık ışlevıdır Tıp oqrencılerı hastalık kavramıyla ılk kez patoloıı derslerınde tanışır Patolop derslerı, tum hastalıkların nedenını oluşum mekanızmalarını, bu hastalıkların organlarda yaptığı gozle gorulen ve gorulmeyen degışıklıklerı bu degışıklıklerın hastada yol açtıgı yakınma ve bulguları hatta temel tedavı ılkelerının tumunu kapsar Patolopnın pratık ışlevıne gelınce bu ışlev. hdbtddan alınan doku (bıyopsı) ve sıvı (sıtolojı) omegının ıncelenerek, doku ve hucrelerdekı degışıklıklerın değerlendırılmesı yoluyla hastalığın son tanısına varma ışlemıdır Özellıkle kanserın kesın tanısı patolojıden geçer Bu yazı, Cumhurıyet Bılım Teknık okurlarına uzrnanlık dalımızı ve bu dal dakı gelışmelerı, 'populer bılım' dılıyle aktarmak ve bılgılendırmek amacıyla ka leme alınmıştır Hastalık kuşkusu duyulan organdan alınan doku ornegı (bıyopsı), dokudakı degışıklıklerın bozulmadan korunabılmesı ıçın tespıt sıvısına (çogunlukla forma lın) konur Sonra, yaklaşık 24 saatı bulan ozel ışlemlerden geçen doku orneklerı kup şeklınde mum kalıplara dokulur Bu şekıldekı doku orneğını yapısal degışık lıklerı bozulmaksızın yıltarca saklamak mumkundur Bu ışlem dokunun mumya lanması olarak da algılanabılır Muma (parafıne) gomulmuş doku ornegı, ozel bıçaklarla 5 mıkron (1 mıkron, Imm'nın bınde bırı) ıncelığınde kesılerek, lam denılen kuçuk dıkdortgen camlara yapıştırılır Hastalığın oluşturduğu ozgun desenlerı mıkroskop altında gorunur kıl mak ıçın bu doku kesıtı ozel boyalarla boyanır Doku ornegı artık patologun ıncelemesıne harırdır Bu ışlem temelde, bıyopsının tıbba gırdığı 19 yy'nın son çeyreğınden bu yana hep aynıdır Bugunku patoloıının oncusu Alman bılım adamı ve polıtıkacı Rudolf Vırchovv'dur (18211902) Patolojının ulkemızdekı kurucusu ıse Prof Dr Hamdı Suat Aknar'dır (18731936) Uzun yıllar bu şekılde tekduze ılerleyen patolojı, son yıllarda hem uygulama hem de teknık açıdan bırçok yenılıklere ve gelışmelere sahne olmuştur Şımdı, yazımın amacı çerçevesı ıçınde kaimaya ozen gostererek, bunların neler olduğuna, ana ılkelerıne ve kullanım alanlarına değınmek ıstıyorum a) Bır şırınqa ve ucuna takılı ıqne yardımıyla kuşkulu sertlıkten, emme basma hareketlerı ıle hucre kopartılması temelıne dayanır b) Başta meme ve tıroıd olmak uzere hemen butun organlara uygulanabılır Hastayı tanı amaçlı bıyopsıden kurtarır c) Kolay, ucuz, zahmetsız, çabuk ve guvenılır bır yontemdır Guvenılırlıgı ye Ekran Bu yolla, akım sıtometrısı lyıcıl (lyı huylu, benıgn) tumor ıle kotucul (kotu huylu, malıgn) tumor ayırımında yardımcı olur c) Ayrıca akım sıtometrısı, yuzeyıne yapışık antıjenlerı saptamak amacıyla da, ımınunolojı, hematolo|i onkolop gıbı dığer tıp dallarında da uygulanmaktadır Orneğın, kan ve lenf sıstemının kotu huylu tumörlerınde (losemı, lenfoma) tumor hucrelerının kokenıne ve soyuna ılışkın bılgıler bu yontemle elde edılebılır (ımmunofenotıpleme) Bılgısayar 6 Image analysis (Görüntü analizi): 2 Mbıt/s Kırkenes Bolge Hastanesı b) PCR ıle ortamdakı tek bır DNA'dan mılyonlarca benzer DNA uretmek mumkundur DNA ısıtılarak çıft sarmal ıkı ayrı zıncıre ayrılır Ortama eklenen yapay DNA'lar hedef DNA zıncırınde aynı mo lekule sahıp olduğu ıçın ıkıye ayrılan zıncırde gıdıp yerını bulur DNA'lar defalarca ısıtılıp soğutularak her bır DNA'nın ayrışmasını ve ortamda yenı yenı, ben zer DNA'lar oluşması saqlanır c) DNA molekullermı taşıyan erıyıgın elektroforezı yapılır Molekul agırlıklarına gore degışık bantlara ayrılan nukleık asıtler nıtroseluloz ıçeren yapragın uzerıne alınır Bu yapragın rontgenı çekılır Aranan DNA'yı oluşturan nukleık asıt molekullerı, fotograt kâgıdı uzerınde molekul agırlıklarına gore bantlar yaparlar Bu bantlar değerlendırılerek ortamda hedef DNA'nın bulunup bulunmadığı saptanır d) PCR'de amaç aranan DNA'yı çogaltıp saptamak olunca DNA'ya ılışkın her alanda kullanılır Enfeksıyon etkenlerı olan mıkroorganızmaları ve özellıkle de vıruslerı saptamak, kanserlı dokularda genetık aksama olup olmadığını araştırmak ve genetık hastalıklarda bo Tromso'dekı tanı merkezi terlı hucre sağlanmasına ve ınceleyen patologun sıtolojı konusunda egıtım iı/deneyırnlı olmasına bağlıdır 2 Immunohistokimya boya yöntemi: a) Patolojıye sayısal boyut katan bır yontemdır b) Bılgısayar yardımı ıle hucrelerın çekırdek ve sıtoplazma oranlarını, çekırdek çapını, hacmını, çekırdeklerdekı DNA sayısını olçmek mumkun olabılmektedır c) Goruntu analızı lyıcılkotucul hucre lerı ayırt etmede yardımcı bır yontem olarak kullanıldığı gıbı, sozkonusu hucrelere ılışkın, her turlu matematıksel verılerı elde etmemızı de sağlar 1 Ince iğne aspirasyon sitolojisi: Patolojıde çıqır açan ve patologlara çok yardımcı olan gunumuzun en gozde yontemıdır a) Degışık hucre tıplerıne ozgu ve hucrelerın sıtoplazma ve/veya çekırdeklerınde bulunan proteın yapısında ozel maddeler (antıjpn) vardır Bu antıjenlere karşı, laboratuvarlarda oluşturulan ve adına 'antıkor' denılen maddeler uretıl mıştır Patolojıdekı doku kesıtlerı bu antıkorlarla boyandıgında aranılan hucre tıpı varsa anti|enantıkor bırleşmesı olacaktır Dokuya eklenen aniıkor, boyalı oldugu ıçın hucrelerın sıtoplazmnsı koyu kahve ya da şarap rengı boyanacaktır b) Bu yontem özellıkle, kokenı bılın meyen kanserlerın hucre kokenını belırlemek ıçın çok yararlıdır Kanserın koken aldıgı hucre tıpının belırlenmesı ıse tedavı açısından gereklıdır Çunku her kan ser turunun ayrı bır tedavısı vardır Ayrı cd kdnserın tedavı sonrası davranışlarını tahmın edebılmek ıçın de kanserın hucre tıpını bılmek ! **.' * gerekecektır Işte bız pato f \ , , * loglar bu sorulara yanıt bul \ "' •*• mak ıçın ımmunohistokimya nın yardımına başvurumz Ömegın kanser salgı epıte lınden mı, yuzey epıtelınden mı çıkmış yoksa lenfoıd doku kokenlı mı ya da baqkassınır gıbı yumuşak dokulardan mı kaynaklanmış, bunları belırlemek ımmunohistokimya ıle mumkun olabılmektedır Ayıca, bu yontem bagışıklık sıstemı ıle ılgılı kanser dışı hastalıklardan alınan bıyopsılerde de tanıya katkı saqlar Pataloglara çok yardımcı olan "ımmunonn>toKimya" 3 Insitu hibridizasyon yontemıne ılışkın bır fotoğraf. Koyu kahve boyanan hucreler, malıgn tumörunün salgı bezı (mide(ISH): a) Bu yontem ıle dokuda bağırsakmeme) kokenlı olabılecegını gosteriyor. aranılan, yanı hedef hucrenın DNA sarmalına aynı kodlamada ve ozel zuk genı belırlemek, adlı tıpta gen testboya maddesı taşıyan DNA eklemek sulerı PCR'nın uylgulama alanlarının başınretıyle, hedef hucrenın DNA'sı boyanır da gelmektedır hale gelır b) Dolayısıyla bulaşıcı hastalık yapıcı 5 Flow Cytometry (Akım sitovıruslerı ya da tumor oluşumunda rol metrisi): alan vıruslerı, bu yontemle doku uzerına) Sağlıklı ınsan hucrelerınde 23 çıft de saptamak mumkun olur Pratıkte DNA bulunur Buna 'dıplody" denır. Tuşımdılık en sık olarak, rahım ağzı kanmor hucrelerınde bu sayı bozulabılır serlerınde ınsan papıllom vıruslerının DNA çıftlerının sayısı artar Buna 'ane(HPV) etkısını saptamada kullanılmaktauplody" adı verılır Ancak her kanser dır hucresının 'aneuplody' olması beklenYontem özetle şoyledır Doku kesıtını mez Fakat 'aneuplody' olan kanser taşıyan cam pdrçası (preparat) etuv ıçınhucrelerının davranışının daha kötucul de 90"100"C'de ononbeş dakıka tutu(malıgn) olduğu, başka dokulara sıçralursd, dokuda hedef DNA'nın çıft sarmama (metastaz) olabılırlığının daha fazla lı tıpkı bır fermuarın açılması qıbı ıkıye olduğu belırlenmıştır Işte bu durum, tuayrılır Bu aşamada ortama dışarıdan mor dokusunu oluşturan hucrelerın yapay DNA molekulu (probe) eklenır DNA sayısının normal mı, yoksa anormal Aranan DNA dokuda varsa, eklenen yamı oldugunun saptanması gereksınımını pay DNA ıle bırleşır Yapay DNA boya doğurmuştur Işte, akım sıtometrısı yonmaddesıne baqlı olduqu ıçın de bırle temıyle bu soruya yanıt aramak mumşen DNA molekullerı doku sıyah/kahve kun olur rengı noktacıklar şeklınde belırgınleşır b) Akım sıtometrısının temelı şudur Floresans antıkorlarla boyanmış hucre4 PCR (Polymerase Chaın Reaclerı ıçeren erıyık, lazer ışınlı bır sayaç tion: Polimeraz Zincirleme Reakonunden akarak geçırılır Bu sırada erıyı siyon); ğın ıçındekı her bır hucrenın çekırdeğıa) ISH'da olduğu gıbı DNA nın ısıtılanın DNA yapısı bılgısayar yardımıyla hısrak çıft sarmalının ayrışması ılkesınden togram denılen eğrılere donuşur Bu eğyola çıkılarak gelıştırılmış, ISH'dan daha rılere bakarak soz konusu hucrelerdekı duyarlı bır yontemdır DNA sayısı hakkında fıkır sahıbı olunur 7 Telepatoloji: Doku kesıtlerındekı göruntünun bılgısayar ve telekomunıkasyon yontemlerı ıle kılometrelerce uzakta bır televızyon ekranına yansıtılmasıdır Dolayısıyla bır patalog, ınceledıqı dokunun resmını uzaktakı bır meslekdaşı ıle tartışabılır Norveç'ın ve Kanada'nın patolojı uzmanı bulunmayan kuzey bolgelerındekı hastanelerde amelıyat sırasında çıkartı lan dokunun kanserlı olup olmadığını saptamada telepatolojıden yararlanıl maktadır Örneğın Norveç'ın Kuzey Denızı kıyısındakı bır bolge hastanesınde memeden çıkartılan kıtleden, orada görevlı laboratuvar teknısyenı tarafından patolopk tanıya uygun mılımetrık kesıtler hazırlanarak 'lam' denılen kuçuk camla rın uzerıne yerleştırılır Bu cam mıkroskobun altına konulur Mıkroskoba baglı uzak goruntuleme sıs temı, mıkroskoptakı goruntuyu bırkaç bın kılometre uzaktakı unıversıte hasta nesı patolojı bolumunde bulunan televızyon ekranına yansıtır Goruntuyu de gerlendıren patoloıı uzmanı, memedekı kıtlpnın kanser olup olmadığına karar vererek, anında amelıyatın yapıldığı hastaneye ıletır Sonuca gore de gereklı amelıyat bıçımı uygulanır Belırttığımız bu gelışmelerın tumu ulkemızdekı patolojı merkezlerınde bulun mamaktadır Ince ığne aspırasyonu ımmunohıstokımyasal boyama yontemı bırçok patolojı bırımımızde gunluk uygulamalar arasına gırmıştır Ancak telepatoloji dışındakılerı (ınsıtu, goruntu analızı akım sıtometrısı ve PCR) hepsı bır arada aynı merkezde olmasa bıle, dagınık olarak özellıkle buyuk merkez lerdekı unıversıte hastanelerınde bulmak mumkundur Sonuç olarak,'yukarıda sıraladıgımız bu gelışmeler hastalıkların tanısı davra nışları ve tedavısıne ılışkın olarak patolojıye kuru bır resım doktorlugundan ote yenı ve çagdaş boyutlar kazandır mıştır Dıleğımız bu yontemlerın ulkemız patolojı merkezlerınde yaygınlaşmasıdır Bunun gerçekleşebılmesı ıçın ılk adım yontemı once tanımak, bılmek ve sonra da arzu etmektır Ardından ılgılı konular da uzman yetıştırılmesını sagiamak gelır Uçuncu aşama paradır kı. GAP'ı yapan Turkıye'de bu tur aygıtlar alabılecek maddı kaynak mutlaka bulunur Yeter kı ıstensın' Arthur Haıley'ın 'Hastane' adlı romanının kahramanı genç patolog Dr Cole man'ın duşuncelerı ıle yazımı bıtırmek ıstıyorum "Patolojıyle uğrdşdnların kendılığınden hastanenın derınlıklerıne ıtıldı gı gunler gerıde kalmıştı lıbbın dığer dalları kadar onların da gun ışıgına ıhtı yaçları vardı" Gorulduğu uzere kahramanımız, patolojı "kendılıgınden' karan lığa ıtılmıştır dıyor, başkaları ıtmıştır demıyor Bu 'kendılıgındencılık'ten patolojıyı kurtarmak. demek kı yıne bız patologlara duşuyor! * Profesor Doktor, Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakultesı Patolojı Ana Bılım Dah, İZMİT Ulkemizde durum: 4828