Katalog

PSİ KlYATRİ Felaketler yüzyılın hastalığı Travma sonrası stres bozukluğu hiç de ümit yerici )sorunun yanıtıdışanda gördüklerideğil. Insanlık ışarıya bakın ne göreceksinlz? Bu kronik ve gecikmiş formlarıyla önemli bir psikososyal sorun olmaktadır. Travmanın ruhsal etkileri ilk olarak 2. Dünya Savaşı sonrasında ve özellikle toplama kamplarında kalmış insanlarda gözlenmiştir. Çoğunlukla özyaşam öykülerlne ve kişilerin anlatımlanna dayanarak elde edilen bulgular, savaşın etkilerine maruz kalmış ve uzun süre toplama kamplarında yaşamış insanlarda birçok ruhsal yakınmanın varlığını bize göstermiştir. Enerji azalması, entelektüel yeteneklerde yavaşlama, ilgi kaybı, çökkünlük, geri çekilme, yalnız kalma duygusu, uyku bozuklukları ve bedensel yakınmalar bunların başlıcalarıdır (3). O dönemlerde bu tür ruhsal belirtilerin kötü koşulların giderek iyileşmesiyle kendiliğinden kaybolacağına ınanılmıştır (4). Daha sonrakı gözlemler bu inancı doğrulamamıştır. 2. Dünya Savaşı tutukluları ile ilgili bir araştırma TSSB belirtilerini savaştan 40 yıl sonra bile %29 oranında devam ettiğinı göstermıştir (5). Travma sonrası stres bozukluğu ilk olarak Vietnam gazileri ile yanı kronik formu ile gündeme gelmiştir. önceleri Büyük stres reaksiyonu, Geçici durumsal bozukluk, Shell şok, Kotastrofik stre Burhanettin Kaya* ne inanmıyor. Kabullenmek istemiyor. Dışanda gördüğü şey her an kendisine olabilir. Ama sank! hiç olmayacakmış gibi de sessiz çoğu zaman. Sıranın bir gün ona da gelebıleceğini hiç düşünmüyor. Çok uzağında, çok tuhaf ve gerçekdışı bir şey bu sanki onun ıçin. Gerçek, asker postalıyla ekmek almaya giden çocuğun alnına yansıyan bir kurşunun akıttığı kan kadar somut ve yaşamsal... Yaşam her an kopup gidecek kadar iğreti duruyor 21. yy insanında ve sesslzlik en büyük felaket... Bir felaketler yüzyılında yaşıyoruz. Etnik savaşlar, sistemli işkence, göçler, katliamlar, soykırımlar, köy boşaltmalar, tecavüz, depremler, seller... modern devlet terörü ve medyatik şiddet. Daha belleğimizin ilk durağında iken 2. Dünya Savaşı, Nazi soykırımı, Vietnam, Kamboçya... Bunca felaket üzerine çok şey yazılmıştır. Fakat üzerinde en az durulan konu felaketlerin insanın ruhsal yapısı üzerinde kısa ve uzun dönemdekı etkilerinin ne olduğu, 20. yy'ın ikinci yarısında ilgi gören bu konu son 10 yılda özellikle önerrı kazanmıştır. Felaketlerin insan üzerindeki ruhsal toplumsal etkileri Travma Sonrası Stres BozukluŞu (TSSB) kavramını önemli hale getirmiştır. 1 milyonun çok üzerinde insanın en az bir sistemli işkenceye maruz kaldığı bilinmektedir. İnsan hakları örgütlerinin raporlarında bu sayının her geçen gün arttığı ve uzun süreli kalıcı etkiler bıraktığı belirtilmektedir (10). Türkiye depremler ülkesidir ve maruz kalan insanların çaresizliklerini yakın tarıhte yaşanan Erzincan ve Dinar depremlerinden bılmekteyiz. Grlzu patlamaları, orman yangınları, iş kazaları, kitlesel eylemlere uygulanan şiddet, Güney Doğu'daki savaş, tüm bunlar Türkiye'de örseleyici olaylarla karşılaşan insanların sayısı hakkında bir fikir verecektir. dır. Tüm belirtiler (yineleyici anımsamalar, kâbus görmeler vs.) yaşanan olayın temsilcileri olup deneyimin varolan zihinsel yapıya asimile edilmesi içlndir. Eşlik eden duyarsızlaşma ise bu rahatsız edici anımsamalara ve düşüncelere karşı bir savunma mekanizması olarak gelişir. Bu asimilasyon süreci deneyimin kişinin yerleşik şemalarına, kendini, dünyayı ve geceğği algılayış bıçimine entegre edılinceye dek sürecektir (9). Eğer bu süreç uzar, kişinin günlük yaşamsal işlevselliğini bozar, tolere edllebilen düzeyi aşarsa bir hastalık olarak kabul edilmelidir. TSSB dalgalanmalarla giden bir hastalıktır. Yaşanan örseleyici olayın yıldönümleri ve olayı anımsatan durumlar belirtilerde alevlenmelere neden olabilmektedir. Tedavl TSSB nasıl oluşuyor? örseleyici deneyimlerin sonrasında ortaya çıkan ruhsal bozuklukların nedenleri ile ilgili tartışmanın tarihi oldukça eskidir. Psikodinamik görüşler travmanın tek önemli etken olmadığını, daha önce çözümlenmemiş bir çatışmayı harekete geçirerek ruhsal bozukluğu oluşturduğunu öne sürmektedirler. Şon yıllarda ıse yaşanan örseleyici deneyimin benlik bütünlüğünü bozduğu ve savunma mekanizmalarının gelişımine neden olduğu Tedavi konusunda bilgi ve deneyimlerımiz sınırlıdır. Hastalık ile ilgili bilgiler arttıkça bunun tedavıye de yansıması gerekecektir. Tedavldeki en önemli kavram toplumsal destek sistemlerinın varlığı ve yaşama geçırilmesidir. Tedavide en sık kullanılan ve etkili olduğu kabul edilen yöntem kognıtıfdavranışçı tedavilerdir. Bu tedayiler temelde örseleyici olayı yaşayan kişiyı bu yaşantılarla yüzyüze getirerek oluşan anksiyeteye alışmasına, kaçınma davranışlarının ortadan kaldırılmasına ve kaybettiği kontrol duygusunu yeniden kazanmasına yönelik bir yaklaşımı içermektedir (10). Umut veren bir tedavi yöntemi olarak her geçen gün biraz daha gelişmektedir. Bazı llaçlar ise örseleyici yaşantı sonucu oluşan bunaltı ve çökkünlük belirtilerini, uyku bozukluklarını, öfke patlamalarını ortadan kaldırmak için kullanılabılir (11). Travma sonrası stres bozukluğunun toplumun büyük kısmının halen pek farkında olmadığı önemli bir psikososyal sorun olduğu anlaşılmaktadır. Bu bozuklukla ilgili bilgilerimiz sınırlı olmakla birlıkte her geçen gün artmaktadır. Fakat bu alanda çalışmanın güçlüğü, engellemeler, yaratılan olanaksızlar bu konuyla uğraşanları birçok noktada çaresiz bırakmaktadır. Ayrıca ve özellikle sağlık ve bilim kurumlarının, üniversitelerin, aydın örgütlerinin, meşlek örgütlerinin ve sıyasi oluşumların bu konudaki duyarsızlıkları bu çaresizliği daha da dramatik hale getiren bir durumdur. Bu sessizlik gitgide bu örselenmeleri mazur gören, meşru gören bir duyarlılığa dönüşme, şiddet sarmalını büyüten bir niteliğe bürünme riskini taşımaktadır. Bu karamsar oluşumlara fırsat tanımayan biümsel ve toplumsal tavırın gerekliliği artık ortaya çıkmıştır. 1 Amencan Psychıatric Associatıon (1994) Dıagnostic and Statıstıcal Manual of Mental Dısorders. Fourth edıtıon, Washington DC, Amencan Psychıatric Associatıon 2. Sungur M, Kaya B (1996) The onser and longıtudınal course of a manmade posttraumatlc morbidıtıy: survivors of Sıvas dlsaster. X World Congress of Psychıatry, Madrıt, August 2328, Abstracts, volume 2, s.104. 3. Teber S (1994) Toplama Kampı Sendromu. Istanbul, Sorun Yayınları 4. Tarakçıoğlu B (1990) İşkence Olayı. Istanbul, Belge Yayınları. 5. Speed N, Engdahl B, Schwartz J ve ark. (1989) Post traumatıc stress as a consequence of the P0W experıence. J. Neru Ment Dıs, 177: 147153. 6. Battal S, Ak I (1995) Posttravmatık Stres Bozukluğu, Anksıyete Monografları Serisı, Sayı 7, s 273285. 7. Kaplan Hl, Sadock BJ, Grebb JA (1994) Posttraumatıc Stress Disorder and Acute Stress Dısorder Kaplan and Sadock's Synopsıs of Psychıatry Kaplan Hl, Sadock BJ, Grebb JA (Ed) Seventh edltıon, Baltımore, Wıllıams and VVılkıns, s. 606611 8. Hammond KW, Scurfield RM, Rısse SC (1993) Posttraumatıc Stress Dısorder. Current Psychıatric Therapy DL Dunner (Ed), Phladelphıa, W.B. Saunders Company, s.288295. 9. Kessler RC, Sonnega A, Bromet E ve ark (1995) Posttraumatlc stress disorder ın the Natıonal Comorbıdıty Survey. Arch Gen Psychıatry, 52. 10481060. 10. Türkiye İnsan Hakları Vakfı (1994) Türkiye İnsan Hakları Raporu, Ankara, Türkiye İnsan Hakları Vakfı Yayınları. s 175228. 11. Emmelkamp PMG, Bouman TK, Scholing A (1994) Ankslyete Bozuklukları: Klınık Uygulama Kılavuzu, Çevıri Ed Köroglu E, Ankara. Hekimler Yayın Bırlıuı, s. 140146. Sonuç TSSB Nedir? Travma sonrası stres bozukluğu (TSSB) olağan insan deneyimlerinin çok dışında yaşanan ve bu deneyimlerdengeçen hemen herkes için sıkıntı kaynağı olabilecek bir olayın ardından gelişen birçok duygusal, zihinsel, davranışsal ve toplumsal bozuklukları içeren psıkıyatrik belirtileri tanımlamaktadır. Tanımda belırtilen sıkıntı verici deneyimler bireyin yaşamını ve fizik bütünlüğünü tehdit eden durumlardır. Bu durumlar deprem, sel, çığ gibi doğal felaketler, yangın, trafik ve uçak kazaları gibi insan eliyle kazayla oluşturulan felaketler ve savaş, işkence ve tecavüz gibi insan eliyle bllerek oluşturulan felaketler şeklinde sıralanabilir(1). Bu tür örseleyici olayları yaşayan kişılerde travma sonrası stres bozukluğundan söz edebilmek için bazı ölçütlerin karşılanması gerekmektedir. 1. Travmatık (örseleyici) olay, istem dışı sık sık anımsama, sıkıntı verecek biçimde rüyada görme, olay yeniden yaşanıyormuş gibi tepkiler verme, olayı çağrıştıran durumlarla karşılaşınca yoğun sıkıntı duyma ve fizyolojik tepki verme biçiminde sürekli olarak yeniden yaşanır. 2. Olay anımsatan ya da eşlik etmiş uyaranlardan sürekli kaçınma ve genel tepkı verme düzeyinde azalma vardır. Bu kendisini travmayı anımsatan duygu ve düşüncelerden ve ortamlardan kaçınma, travmanın önemli bir yönünü anımsayamama, günlük yaşamın etkinliklerine ilginin kaybedilmesı, insanlardan uzaklaştığı yabancılaştığı duygularının olması, duygularda bir kısıtlılık yaşama ve bir geleceğinin kalmadığı duygusuna kapılma biçiminde kendini gösterebilır. 3. Uyku bozukluğu, öfke patlamaları, aşırı tedirgınlik, aşırı tepki verme şeklinde özetlenebilecek aşırı uyarılmışlık belirtileri içerir. TSŞB'ndan söz edebilmek için bu belirtilerin en az bir ay sürmesi gereklidir. TSSB 3 ayrı formda gözlenır. Belirtiler 3 aydan kısa sürerse akut, uzun sürerse kronik form olarak adlandırıhr. Eğer belirtiler olaydan 6 ay sonrasında başlarsa gecikmiş form adını almaktadır. Ülkemizde yapılan uzunlamasına bir çalışmada elde edilen bulgular bozukluğun bu üç form dışında başka formlarının da olduğunu göstermiştır (2). TSSB özellikle REFERANSLAR sreaksiyonu, Savaş yorgunluğu, Vietnam sendromu isimleri ile anılmıştır. 1980'li yıllarda Travma sonrası stres bozukluğu olarak adlandırılmıştır. Toplumda ağır travmaya uğrayan insanların toplam sayısı bılinmediğınden TSSB'nun yaygınlık oranlarını saptamak zordur. Yapılan bazı çalışmalarda yaşam boyu yaygınlık oranının %114 olduğu belirtilmektedir. Risk gruplarında ıse bu oranın %375 oranında değiştiği belirtilmiştir (6,7). ABD'nde yapılan epidemiyolojik bir çalışmada TSSB'nun yaygınlığı %1 olarak bulunmuştur. Kadınlarda %1.3 erkeklerde %0.5 olduğu, genel olarak kadınlarda erkeklerden daha yüksek sıklıkta görüldüğü belirtilmektedir (8). yine ABD'nde yapılan, 1554 yaşları arasındaki 5877 kişinin değerlendırildiği epidemiyolojik çalışmada TSSB'nun yaşam boyu yaygınlığı %7.8 olarak bulunmuştur (9). Bu oranlar çok büyük rakamlara karşılık gelmektedır. Yapılan araştırmalarda bu bozukluğun yıllarca sonra bile sürüyor olduğunun, yaşamsal işlevselliğı ve yaşam kalitesini etkilediğinin saptanıyor olması, travmanın ve sonuçlarının ne kadar önemli olduğunu göstermektedir (5). Türkiye'de 12 Eylül 1980'den bu yana şeklinde açıklamalar yapılmaktadır. TSSB'nun oluş nedenleri konusunda biyolojik görüşler de öne sürülmüştür. Buna göre beyınde birtakım nörokımyasal nörohormonal değışıklıkler, genetik ve ikiz çalışmalarında bazı bulgular elde edıldiği öne sürülmektedır (7). İlk tanımlamalar TSSB'nu zamanla sınırlı fenomenler olarak görmüştür. Eğer bir kişilik patolojisi yok ise zamanla kendiliğinden düzeleceği öne sürülmüştür. Son yıllarda TSSB oluşumunda asıl önemli etkenin yaşanan travmanın şiddeti ve doğası olduğu belirtilmiştir. Ek olarak bıreysel farklılıkların ve örseleyici olay sonrası iyileşme ortamının sonucu belirleyen etmenler olduğu belirtilmektedir. Yaşanan olayın nasıl bir zihinsel işleme tabi tutulacağını belirleyen bu öğeler olmaktadır (8). örseleyici olay, olağan insan yaşantılarının dışında bir deneyim olduğu için oluşan stres ve sıkıntı bir süreklilik kazanmaktadır. Olaya maruz kalanlarm tumu benzer tepkiler vereceği ıçin bu ilk tepki bir hastalık olarak değil, doğal bir tepkı olarak kabul edilmelidir. Oluşan belirtiler yaşanılan olağandışı deneyimin yerleşik zihinsel şemalara (değerlere, düşünce sistemine, dünyayı algılayış biçimine) oturamaması sonucu oluşmakta * Uzm. Dr. Kocaeli Üniv. Tıp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalı Izmlt 5539