Catalog

Cumhuriyet Ankara 251/24 Nisan 2009 ÖNCE SAĞLIK Doç.Dr.TayfunAYBEK KalpDamarCerrahisiUzmanı email: taybek@mesa.com.tr B ‘AnahtarDeliğinden’KalpAmeliyatı (Minimalİnvazif KalpCerrahisi) ir anahtar deliği ne kadar büyüklüktedir? Diyelim ki 1 ila 1,5 santimetre. Peki, göğüs kafesindeki böyle bir delikten kalp ameliyatı gerçekleştirilebilinir mi? Faydası ne olur? Diğer standart ameliyatlar gibi aynı kalitede bir cerrahi olur mu? Dezavantajı var mı? “Minimal invazif” kelimesini “en az zarar veren” olarak tercüme edebiliriz. Burada değişik konseptlerle çalışılır. Hepsinde amaç, hastanın bir cerrahi müdahale sonucu uğrayabileceği travmayı en aza indirgemektir. 1) Küçük yara konsepti 2) Kalp akciğer makinasının kullanılmaması konsepti 1) Küçük Yara Konsepti Kalp cerrahisinde en fazla uygulanan yöntem, “median sternotomi” metoduyla yaklaşık 3035 santimetrelik bir kesi ile göğüs kafesinin ön tarafından açılması işlevidir. Böylelikle kalp ve onun komşuluğunu yapan anatomik yapılara (ana atardamar, büyük venler, beyne giden büyük damarlar, akciğerler vs.) rahatlıkla ulaşılabilir. Her ne kadar böyle bir büyük yara, ameliyat esnasında cerraha rahatlık sağlasa da, hasta için durum, özellikle ameliyattan sonra böyle değildir. Göğüs kafesinin tam ortasından açılması ile tüm kaburgalar, sırttaki kaburgaomurilik eklemleri, karın kaslarının yukarı kesimleri ve hatta muz eklemleri çeşitli oranlarda baskıya uğrar. Gerek tecrübelere dayanarak, gerekse bilimsel çalışmaların sonuçları itibariyla, bu türlü ameliyatlardan sonraki subjektif ağrı duyumsaması, küçük yara tedavisi ile karşılaştırıldığında daha fazladır. Özellikle geç dönemde, ameliyattan sonraki ilk aylar içerisinde, ağrı küçük yara ile yapılan ameliyatlarda hemen hemen hiç kalmamıştır. Bu konuda en önemli unsur, deri ya da göğüs kafesini açmanın hangi yolla yapılmış olduğudur. Çok çeşitli yollardan, yapılacak ameliyata göre kesiler vardır. Resim 1’de sağ göğüs altında 5 santimetrelik yara görülmektedir. Böyle bir kesi ile Resim 4 kalp kapakçıklarından bazıları (mitral, triküspid) ve kalp deliği kapatılması işlemleri gerçekleştirilebilir. Bu kesi bayanlarda göğüsün altında kaldığı için ameliyattan sonra estetik açıdan ideal bir sonuç arz eder. Hastalar tarafından da çok rağbet görmüştür. Resim 2’de ise göğüs kafesinin ön tarafından küçük bir kesi ile 15 yaşındaki bir çocuğun kalp deliği onarılmıştır. Böyle kesiler ile yetişkinlerde de kalp delikleri mitral, aort, triküspid, pulmoner kapaklar onarılır, çeşitli bypasslar yapılabilir. Resim 3 total endoskopik olarak yapılan bir kalp ameliyatının kozmetik sonucunu göstermektedir. Bu hastada 3 tane 1’er santimetrelik kesiler ile (anahtar deliği tabiri buradan gelmekte) göğüs kafesi hiç açılmadan bypass yapılmıştır. Sadece belirli hastalara uygulanabilen bu yöntem en iyi kozmetik sonucu doğurmakta, herhangi bir kemik kesilmediğinden, ağrı duyumsaması en aza indirgenmekte ve ameliyat sonrası hastaların mobilizasyonu, iyileşme süreci daha çabuk olmaktadır. Total endoskopik ameResim 1 Resim 2 Resim 3 liyatlar, robot kontrolü ile gerçekleştirilir. Genellikle sadece bazı kalp delikleri ve tekli bypass ameliyatlarında bu yöntem uygulanır. Her ne kadar son yıllarda mitral kapakçık tamirinin de bu yolla yapıldığı duyurulmuş olsa da, bu işlem için ekstra 5 santimetrelik bir kesi uygulanmaktadır. Küçük yara ile ameliyatlarda normalden farklı cerrahi aletlere gereksinim vardır. Cerrahın ameliyat alanı kısıtlıdır. Uygulanan yöntemde cerrahın bizzat daha fazla tecrübeli olması şarttır. Ameliyat süreleri genellikle standart ameliyat süresinden yüzde 20 ila yüzde 80 daha uzundur. Bazı vakalarda kalpakciğer makinası kasıktaki damarlardan takılır. Sonuç itibariyla küçük yara tedavisi ile kalp cerrahisi tecrübeli ellerde kendini ispatlamış, kalite açısından kısa ve uzun dönem sonuçları standart ameliyatlar ile karşılaştırılabilen ve hatta ağrı, kozmetik, iyileşme süresinin hızı konularında da bunlara üstünlüğü gösterilmiştir. 2) Kalp akciğer makinasının kullanılmaması (Çalışan kalpte Bypass) Kalp akciğer makinası kullanılmadan uygulanan prosedürler, kalp cerrahisinde genellikle bypass ameliyatlarını teşkil ettiğinden, başlık “Çalışan Kalpte Bypass” olarak seçilmiştir. Kalp akciğer makinası Resim 4 ilk keşfedildiği 1950’li yıllardan beri, başarılı olarak uygulanmakta ve sürekli geliştirilmektedir. Bilindiği üzere kalpakciğer makinası vücuttaki kanı önce kendi havzasında toplayıp, kanı oksijenledikten, 56 litre/dakika hız ile tekrar vücuda verir. Böylelikle makine, kalp ve akciğerlerin görevini geçici bir süre üstlenir, kalp durdurulabilir ve damarlarına bypasslar rahatlıkla dikilebilir, içindeki kapakçıklar değiştirilebilir. Makina çeşitli pompa ve plastik boru sistemleri üzerine kurulmuş olup, bunlar fizyolojik (yani vücut yapısına uygun) değildir. Özellikle kanın bu sistemden ge çerken uğradığı hasar, ameliyat esnasındaki kan basıncı düşüklükleri, makinayı takarken olabilecek potansiyel komplikasyonlar, pıhtılaşma mekanizmasının bozulması vs. sebeplerden dolayı birçok organ çeşitli derecede zarar görür. Bu, kalp cerrahisi literatüründe yıllardan beri araştırılmış olup, makinanın vücuda verdiği zararlar çeşitli önlemlerle azaltılmaya çalışılır. İşte bu zararları azaltma, çalışmalarla “offpump surgery” denilen konsepte gidilmiş, yani hiç pompasız (kalpakciğer makinasız) ve kalbi hiç durdurmadan yapılan ameliyatlar gün geçtikçe cerrahlar tarafından rağbet görmeye başlamıştır. Bu yöntemin sebebi sadece bir “moda” değildir. Özellikle, gün geçtikçe tıptaki diğer buluşlar sebebiyle, yaş ortalaması artmakta ve kalp cerrahisi hastaları daha çok riskli dediğimiz gruba girmekte, yani çeşitli hastalıklar ile beraber (perifer arter hastalığı, diyabet, kronik obstrüktif akciğer hastalığı, böbrek yetersizlikleri vs.) ameliyat olma durumundadırlar. Bu durumdaki hastalarda, yani damar elastikliği kaybolmuş yaşlı kişilerde makinanın verebileceği zararlar, daha genç ve normal durumdaki hastalardan daha belirgindir, çünkü vücudun telafi etme kapasitesi düşüktür. Anlatılan sebeplerden dolayı kalp akciğer makinasının bypass cerrahisi esnasında kullanılmaması “minimal invazif” deyimine uygun düşer. Bu yöntemle sadece bypass ameliyatları yapılabilir, kapak ameliyatları henüz mümkün gözükmemekle beraber ilk deneysel çalışmalar başlatılmıştır. Çalışan kalpte bypass ameliyatı esnasında, kalp bypass yapılacak damara göre pozisyone edilir ve damar takılacak yüzeyin çeşitli yöntemler/aletler ile hareketi kısıtlanır. Kalp atmaya devam ederken, ameliyat bölgesinin hareketi sınırlandırılmış olup, göğüs kafesinden, bacaktan yada koldan alınan damarlar, kalp damarlarına dikilir. Yöntemin en büyük avantajı kalp akciğer makinasının vücuda verebileceği tüm potansiyel zararları tamamen ortadan kaldırmasıdır. Kalp, ameliyat esnasında durdurulmaz. Özellikle yeni kriz geçiren kişilerde ameliyat riski böylelikle azaltılır. Bu sayfa Mesa Hastanesi tarafından hazırlanmıştır. / www.mesahastanesi.com.tr 292 99 00 21