Catalog

Sağlık Reflü hastalığına laparoskopik yaklaşım Ülkemizde gastroözofageal reflü hastalığı (GÖRH) henüz gelişmiş ülkelerdeki kadar olmasa da (ki sonuçlanmış geniş kapsamlı bir çalışma henüz yok) önemli sağlık sorunlarından biri. Gelişmiş ülkelerde insanların %50’ sine yakın bölümünde en az ayda bir kez reflüye bağlı yakınmalar (mide yanması, göğüs bölgesinde yanma, ağıza acı su gelmesi, çarpıntı, şişkinlik, öksürük vb.) oluyor. Bu hastaların da beşte biri bu yakınmaları için kontrolsüz mide ilaçları kullanıyor. Dr. Burçak A. Kabaoğlu, Vehbi Koç Vakfı Amerikan Hastanesi Genel Cerrahi Bölümü Dr. Burçak A. Kabaoğlu talık olup olmadığı ortaya konur ve eğer böyle bir durum varsa yapılacak ameliyata hastalıklı bölümün çıkartılması işlemi de eklenir. Basınç çalışmaları ile de ameliyattan sonra yutma güçlüğünün devamına sebebiyet verebilecek yemek borusu hareket bozuklukları tanılanmış olur. Cerrahi gerektiren durumlar: Tanısal testlerle kanıtlanmış GÖRH olan hastalardan; İlaç tedavisiyle sonuç alınamayanlar, GÖRH’ nin Barreth, darlık, 3. ve 4. derece özofajit gibi komplikasyonları olanlar, Astım, ses kısıklığı, öksürük, göğüs ağrısı, aspirasyon gibi atipik semptomu olup 24 saatlik pH kontrolünde reflü saptanan hastalar ameliyattan gerçekten yararlanacak hastalardır. G astroözofageal reflü hastalığı (GÖRH) zamanla ileri tedavi seçeneklerine gereksinim gösterebilen süregen ve ilerleyici bir hastalıktır. Hastalığın tedavisinde cerrahi, gerçekten gereken hastalara ve işinin ehli ekipler tarafından uygulandığında yüz güldürücü sonuçlar vermektedir. Tanım: GÖRH mide içeriğinin yemek borusuna geri gitmesini engelleyen “antireflü bariyer”in görevini yapamaz hale gelmesi sonucu, fizyolojik sınırlar üzerinde reflünün tekrarlaması sonucu oluşur. Bu durum yemek borusunun itici hareketlerinin yetersizliği ve / ve ya yemek borusu alt büzücü bölümünün düzgün çalışmaması ya da midenin boşaltıcı görevinin aksaması sonucunda oluşan mekanik bir sorundur. Bu, sorunun derecesine göre, basit bir yanma hissi ile yemek borusunun ciddi doku hasarına kadar değişen bir yelpazede yakınmalara ve bulgulara sebep olur. Tanı: Olguların çoğunda yukarıda tanımlanan hastalığın tanısı, aşağıdakilerden birinin gösterilmesi ile konur. Yemek borusunun içini döşeyen tabakanın hasara uğradığının fotoğrafla ya da biyopsi sonucu doku tanısıyla gösterilmesi, ve ya 24 saatlik yemek borusu asidite incelemesinde anormal reflünün gösterilmesi. Boyar maddeli radyolojik seri grafiler, yemek borusu manometrik çalışmaları, mide boşalım çalışmaları gibi çalışmalar ayırıcı tanıda zorluk çekilen hastalarda kullanılan ek yöntemlerdir. tedavi asit reflüyü baskıladığı zaman alkalen reflünün devam etmesi, hastaların belirti hissetmediği zamanda bile yemek borusu iç tabakasındaki hasarlanmanın devam etmesi, uzun süreli ilaç kullanımının yan etkileri ve süregen hastalık için tekrarlayan endoskopilerin mali portresi, GÖRH’nın cerrahi tedavisinin cazip bir seçenek olarak ortaya çıkmasına sebep olmuştur. 17 Mart 2010 tarihinde online olarak yayımlanan “Cochrane Database of Systematic Reviews”a göre, erken ve orta vadede GÖRH’nın cerrahi tedavisinin daha etkili olduğu raporlandı. Cerrahi tedavi, hastalığın temelindeki mekanik doğasına çözüm bulduğu için de, tıbbi tedaviye yanıt alınamayan hastaların %8593’ ünde kesin çözüm olmaktadır. Kronik tıbbi tedavi, hayat beklentisi fazla olmayan ve cerrahi tedavinin yapılamayacağı hastalarda tercih edilmelidir. Hastalığın tedavisinde cerrahi ve tıbbi yöntemleri karşılaştıran tamamlanmış iki kontrollü randomize çalışma, cerrahinin başarısını ortaya koymuştur. CERRAHİ TEKNİKLER Bu hastalarda cerrahi tedavinin temel amacı, bozulmuş olan antireflü mekanizmayı, başkaca bir zarar vermeden geri getirmektir. Yukarıdaki amacı sağlayan çok sayıda ameliyat tanımlanmıştır. Hangi ameliyatın seçileceği ise, hastanın anatomik durumu, cerrahın tercihi ve tecrübesi sonucunda kararlaştırılır. Tanımlanmış teknikler içinde, yemek borusu hareketleri normal olan hastalar için Nissen Fundoplikasyon ameliyatı öne çıkmakta ve cerrahlar arasında geniş kabul görmektedir. Yemek borusu hareketleri normal olmayan hastalar için de ameliyat sonrası yutma güçlüğü olmaması için Nissen ameliyatının modifikasyonları (Toupet Fundoplikasyon’u) uygulanır. Bu ameliyatların açık ya da laparoskopik yapılması da cerrahın hangi işlemde daha tecrübeli olması ile ilgili bir karardır. Laparoskopik safra kesesi ameliyatında olduğu gibi, ameliyat sırasında teknik kolaylık, dokulara daha az zarar vermek ve ameliyat sonrası nekahat döneminin de çok daha kısa ve rahat geçmesi sonucu hastanın günlük hayatına çok daha çabuk dönebilmesi, laparoskopik yöntemin tercih edilme sebepleridir. Özetle, GÖRH önemli bir sağlık sorunu. İlaçla tedaviye aralıklarla bir ömür boyu devam etmek gerekebilir ve bu maddi ve manevi olarak çok pahalıya mal olabilir. Etkin cerrahi tedavi tecrübeli ellerde %90 üzerinde başarı yüzdesi ile her zaman ulaşılabilir bir seçenektir. Açık ameliyat da bir seçenek olmakla beraber laparoskopik yöntem her açıdan hasta ve cerrah için en iyi seçenektir. GÖRH’NİN CERRAHİ TEDAVİSİ Günümüzde çağdaş sağlık merkezlerinde reflü hastalarının nasıl tedavi edileceği, genel cerrah, gastroenterolog, güğüs hastalıkları uzmanı, kulakburunboğaz uzmanı, psikiatr, çocuk cerrahı, çocuk hastalıkları uzmanı, kardiolog ve radyologdan oluşan reflü konseylerinin ortak kararı ile olmaktadır. Cerrahi tedaviden önce; özofagogastroduodenoskopi, özofageal manometrik çalışma yapılmalı. Seçilmiş bazı hastalarda; 24 saatlik özofagus pH çalışması Baryum cineradiografi de yardımcı ek bilgiler sağlar. Bu testler hastalığın tanısını desteklediği gibi, uygulanacak cerrahi yöntemin belirlenmesi için de çok faydalı sonuçlar getirir. Endoskopide alınan biyopsiler sonucunda yemek borusunda ayrıca ileri derecede doku bozulması ya da kötü huylu bir has YAKLAŞIM GÖRH’de tedavinin ilk basamağı, ilaç ve önlemler olmak üzere tıbbidir. Yemek borusu yangısı yoğun tıbbi yöntemlerle hastaların % 90’ına yakınında iyileşir. Tıbbi yaklaşım hastalığın gerçek nedeni olan mekanik sorunu çözmekten çok belirtileri ortadan kaldırdığı için, bu hastaların %80’ inde ilaçlar kesildikten sonra bir yıl içinde yakınmalar yeniden başlar. Tıbbi Kader, vicdan ve bilim Osman Bahadır bahadirosman@hotmail.com Z CBT 1211/17 4 Haziran 2010 onguldak Karadon Maden Ocağı’nda 30 işçinin ölümüne neden olan grizu faciasıyla ilgili olarak Başbakan’ın söyledikleri sözler son derece düşündürücüdür. Başbakan bu elim olayın ardından şunları söyledi: “Bu tür olaylar bu mesleğin kaderinde var.” “Bu bölgenin halkı bu tür olaylara alışıktır.” “Son iki arkadaşımızı da bulduktan sonra gündemimize döneceğiz”.(TOBB’deki konuşmasından.) Bu sözlerinden açık olarak anlaşılıyor ki, Başbakan işçilerin ölümüyle ilgili hiçbir vicdani rahatsızlık duymamıştır. İşçi ailelerinin acıları ve elemleri karşısında hiçbir empati belirtisi de göstermemiştir. Tam tersine, o insanların yakınlarını maden ocağı kazasında kaybetmesini alışılmış ve alışılacak bir olay olarak görüyor. Bütün isteği olayın bir an önce unutulmasıdır. Fakat iki işçinin naaşının henüz bulunamamış olması bu unutulmayı en gelliyor ve bu durum da onu sinirlendiriyor. Bu nedenle de (ama sadece bu nedenle) arama çalışmalarının hızlandırılmasını istiyor. Bunun dışında kendisinde bu kazayla ilgili herhangi bir sorumluluk ve acı belirtisi görülmüyor. Belki de zihnindeki kader düşüncesidir, vicdani rahatsızlıkları ve sorumluluk duygularını yok eden. Öyle ya, toprak altında zehirlenerek, boğularak veya ezilerek ölmek bu işçilerin kaderiyse, Başbakan niçin onlar için acı duysun? İşçilerin kaderleri de mi ondan sorulacak? Niçin bu faciada kendisinin de bir sorumluluk payının olup olmadığını sorgulasın? Ülkemiz, iş kazalarında ölen maden işçisi oranında dünyada birinci sıradadır. Demek ki, Başbakan’a kalırsa, bizim işçilerimiz Dünya’nın en “kadersiz” işçileridir. Ama Başbakan, eleştiriler karşısında işçilerimizin bu “kadersizliğini” tartışmak bile istemiyor. Bu kazanın kaderle ilgisi olmadığını söyleyenleri dinsiz ve inançsız olmakla itham ediyor. Onun demokrasi anlayışının sınırı buraya kadardır. Ülkemizde laikliğin büyük önemini anlamayanlar veya laiklik vurgusunu bir entelektüel fantezisi sananlar, Başbakan’ın bu elim olayla ilgili tavrı karşısında belki biraz düşünmüşlerdir. Hükümetin temsil ettiği laiklik karşıtı tutum, görüldüğü gibi halkımızın doğrudan can güvenliğini tehdit eden bir nitelik arz etmektedir. Laiklik doğrudan hayatın içindeki bir meseledir. Laikliği reddettiğiniz anda, geleceğiniz “kader”e bağlanır ve her an “kader kurbanı” olabilirsiniz. Başbakan’ın zihninde bir doğa yasası kavramının hiç oluşmamış olduğunu elbette çoktan beri biliyorduk. Eğer bu kavrama sahip olabilseydi, belki o zaman doğanın hışmından kurtulmanın ilk şartının onu tanımaktan geçtiğini düşünebilecek ve taşıması gereken sorumluluklarının da farkına varabilecekti. Hatta o takdirde belki bu olayda vicdanı bile sızlayabilecekti. Bilim doğayı tanımaktır, doğanın davranışlarından zarar görmeyi engellemenin yollarını bulabilmektir. Vicdanlı ve ahlaklı olmak ise en gelişmiş bilimsel güvenlik önlemlerini almadan insanları yerin 500 metre altına sokmamaktır. Zonguldak’taki grizu faciasında ölen işçilerin belki de en büyük “kadersizlikleri”, ülkelerini bilimden ve bilimsel düşünceden tamamen yoksun bir başbakanın yönetiyor olmasıydı.