Catalog

Sağlık LABORATUVARDAN KLİNİK UYGULAMALARA Yüz naklinin dünübugünü Y Yüz nakli yapan ülkeler Fransa, Türkiye, Amerika Birleşik Devletleri, İspanya, Çin, Belçika ve Polonya’dır. Aslında birçok ülke yüz nakli için sıraya girmiş olsa da olguların daha büyük sayılara ulaşmamasındaki asıl sebep yüz nakillerinin yeni ve kompleks prosedürler olmasının yanında, hayat kurtarıcı ameliyatlar olmaması nedeni ile uzun dönem sonuçlarının görülmek istenmesidir. Prof. Dr. Selahattin Özmen VKV Amerikan Hastanesi Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Bölümü cak nakilleri, bağırsak nakilleri, üst sindirim ve solunum yolları nakilleriyle ilgili yönergeleri hazırladık ve bu yönetmelik Mart 2011 yılında yayımlandı. Bu yönetmeliğe uygun olan 4 kurum başvuru yaparak yüz ve uzuv nakilleri için nakil ruhsatı aldılar. Bu kurumlar Gazi, Akdeniz ve Hacettepe üniversiteleri ile Ankara GATA idi. Bu izinleri takiben Sağlık Bakanlığı başvuru sırasına uyarak ilk nakil iznini Akdeniz Üniversitesi’ne verdi. Ocak 2012’de aynı vericiden alınan yüz ve uzuvlar iki farklı alıcıya yüz nakli ve 2 ön kol+bir bacak nakli şeklinde nakledildi. Bir ay kadar sonra ikinci bir nakil için Gazi Üniversitesi’ne verici önerildi ancak bizim hastamız ile verici arasında 20’den fazla yaş farkı olduğu için biz sıramızı Hacettepe Üniversitesi’ne devrettik. Hacettepe Üniversitesi’nde aynı vericiden iki farklı hastaya yüz nakli ve 2 kol+2 bacak nakli gerçekleştirildi. Mart 2012’de Gazi Üniversitesi Plastik Cerrahi Anabilim Dalı’nda Türkiye’nin üçüncü yüz naklini gerçekleştirdik. Ancak bu nakil birçok açıdan Türkiye’de ilkleri taşıyordu; kadından kadına ilk nakildi, üç boyutlu (üst çene, burun, dişler gibi kemikli doku ile üst dudak yanak gibi yumuşak dokuları içeren) ilk nakildi ve ilk kısmi yüz nakliydi. Bu nakilden sonra da yakın zamanlara kadar Akdeniz Üniversitesi’nde 4 adet daha nakil gerçekleştirildi. Günümüzde toplam yüz nakli sayısı tüm dünyada he nüz 30’a ulaşmamıştır. Yüz nakli yapan ülkeler Fransa, Türkiye, Amerika Birleşik Devletleri, İspanya, Çin, Belçika ve Polonya’dır. Aslında birçok ülke yüz nakli için sıraya girmiş olsa da olguların daha büyük sayılara ulaşmamasındaki asıl sebep yüz nakillerinin yeni ve kompleks prosedürler olmasının yanında, hayat kurtarıcı ameliyatlar olmaması nedeni ile uzun dönem sonuçlarının görülmek istenmesidir. Sonuçlar genelde başarılı olarak görülse de Çin (2008) ve Fransa’da (2009) meydana gelen hasta kayıpları prosedürün risk ve yararzarar açısından bilimsel çevrelerde ve hatta medyada tartışılmasına neden olmuştur. Yüz naklinde başarısızlığa bağlı olarak hastanın hayatı riske girebileceğinden, mikrocerrahi konusunda çok deneyimli ekipler dışında nakil izni almak mümkün değildir. Aslında yüz bölgesi damarlarının yoğunluğu ve damar çaplarının genişliği avantajdır. Ancak yüz kemiklerinin de aktarılması nedeniyle nakil ekibinin mikrocerrahinin yanı sıra kafa ve yüz kemikleri cerrahisinde de deneyimli olması elzemdir. Nakil hastaları mevcut bilgilerimizle ömür boyu ilaç tedavisi almak zorundadırlar. Etik açıdan en çok tartışılan konulardan biri bağışıklığın baskılanmasına neden olan ilaçların kullanımının ilaç toksisitesi, fırsatçı enfeksiyonlar ve tümör gelişimine yatkınlık oluşturması, böbrek ve karaciğer sorunları ve şeker hastalığı gibi yan etkilere yol açabilmesidir. Bu ilaçların hasta ömrünü kısaltması da muhtemeldir. Ancak bağışıklık sistemini baskılayıcı ilaç dozları tahmin edilenden çok daha az ve böbrek nakli hastasının kullandığı dozlar düzeyindedir. Yüz nakilleri toplum ve hatta bazı sağlık çevreleri açısından sadece estetik amaçlı ameliyatlar olarak görülseler de, olanıklar, travmalar ve kanser ameliyatlarını takiben veya doğumsal nedenlerle oluşan bazı ileri yüz deformitelerinin düzeltilebilmesi için plastik cerrahların elinde çeşitli teknikler bulunmaktadır. Deri yamaları, kas, kemik, deri veya diğer dokuların mikrocerrahi ile aktarımı veya silikon balonlarla sağlıklı dokunun genişletilerek aktarılmasının yanı sıra bazı protezler de tedavi amaçlı olarak kullanılabilmektedir. Ancak bazı deformiteler o denli ağırdır ki geleneksel yöntemlerle tatmin edici bir düzelme sağlanması neredeyse imkânsızdır. Bu deformiteleri olan hastalar onlarca kez ameliyat sonunda dahi fonksiyonel, estetik ve psikososyal açıdan beklediğini bulamamaktadır. İlk defa filmlerde bir hayal olarak karşımıza çıkan yüz nakli fikri özellikle mikrocerrahi alanında plastik cerrahinin çok hızlı ilerlemesiyle birlikte 1990’ların sonlarında ve 2000’li yılların başlarında gerçekleştirilebilir bir olasılık olarak tartışılmaya başlanmıştır. 1990’ların sonlarında gerçekleştirilen uzuv nakillerinden başarılı sonuçlar alınmasına rağmen yüz nakli için biraz daha beklemek gerekti. guya göre hastaya yemeiçme, nefes alma, koklama, çiğneme, yutma, gülümseme, konuşma, üfleme gibi fonksiyonları tekrar sağlayabildikleri için işlevsel ameliyatlardır. İlk sonuçlar özellikle duyunun çok hızlı döndüğünü, motor hareketlerin dönmesinin ise daha uzun zaman aldığını gösterdi. Hastaların çoğunun ilk hafta sonunda uygun rejimle yiyip içmeye başladıkları, özellikle damakla birlikte yapılan nakillerde konuşmanın daha anlaşılır hal aldığı, hava yolu oluşturulmasına bağlı nefes alma ve koku almada düzelme görüldüğü bildirilmiştir. Dişlerin bile nakledilmiş olması, bizim hastamızdaki gibi hastalarda ciddi fonksiyonel düzelmeler sağlamaktadır. Verici ile alıcı arasındaki yaş farkı önemlidir. Özellikle vericinin alıcıdan yaşça çok büyük olması ileride hastanın sosyal yaşamında sorunlara neden olabilir. Bu nedenle vericinin alıcıdan 10 yaştan daha büyük olmaması önerilmektedir. Alıcı ve verici arasındaki ten rengi uyumsuzluğu, deri altı yağ dokusunda kayıplar ve estetik ünitelere uyulmadan yapılacak nakillerin estetik açıdan sorun yaratabileceği açıktır. Unutulmamalıdır ki, birçok hastada düzelen sadece görünüm değil; aynı zamanda sosyal yaşamın vazgeçilmezleri olan konuşma, mimik yapma, yemeiçme gibi fonksiyonlardır. Bu hastalar beslenme ve solunum tüplerinden kurtulup sosyal yaşama daha rahat katılır hale gelmişlerdir. Yüz nakilleri ile ilgili etik açıdan en sık sorulan soru şudur: “Hayat kurtarıcı olmayan, sadece yaşam kalitesini arttıran bir ameliyat için böyle büyük bir ameliyatın ve bağışıklığı bozan ilaçların yan etkilerinin riskini almaya değer mi?” Bugüne kadar gerçekleştirilen olgulardan elde edilen tecrübe, bu riski almaya değebileceği yönündedir. Gerçekleştirilen yüz nakillerinden ikisinde yüz, kollarla ile birlikte nakledilmiştir. Fransa’da gerçekleştirilen hasta kaybedilmiş, Amerika Birleşik Devletleri’nde gerçekleştirilen olgunun ise elleri nakilden sonra alınmak zorunda kalmıştır. Bu nedenle kombine nakillerin, hayati olmayan nedenlerle yapılması en azında günümüz teknolojisi ile üzerinde ciddiyetle düşünülmesi gereken bir konudur. Çünkü hastalar cerrahi başarısızlıktan ziyade uzun süren ameliyatlar, kan transfüzyonları ve metabolik sorunlar nedeniyle ölüm veya sakatlık yaşamaktadırlar. Bugüne kadar gerçekleştirilen yüz nakillerinin tamamında ekiplerin inanılmaz özverisi, devlet, sigorta kurumu ve hastanelerin maddi desteği ön plandadır. Ancak bu vakaların cerrah, hastane ve ülkeye prestij sağladığı yadsınamaz bir gerçektir. Amerika Birleşik Devletleri’nde yüz nakli maliyetinin 250.000 ile 350.000 Amerikan dolarına mal olabileceği hesaplanmaktadır. Gazi Üniversitesi’nde gerçekleştirdiğimiz naklin hastane giderleri 43 bin YTL civarında gerçekleşmiştir. Onlarca ameliyatla elde edilemeyen sonuçların bir veya birkaç ameliyatla elde edilebilmesi maliyeti önemli oranda azaltmaktadır. Yüz nakilleri, alıcıların çok özenli olarak seçilmesini ve nakil sonrasında da hasta haklarının özenle korunmasını gerektiren son derece komplike işlemlerdir. Özellikle standart tekniklerle yeterli sonuç alınamayan olgularda uygulanmalıdırlar. Estetik açıdan sonuçlar Psikososyal açıdan sonuçlar The Cleveland Clinic Foundation’da birlikte çalıştığım önce Dr. Betül Ulusal ve Dr. Ali Ulusal ile, daha sonra da Dr. Yavuz Demir ile birlikte Maria Siemionow’un laboratuvarında farklı türden sıçanlar arasında uzuv nakillerindeki başarıyı takiben 2002 ve 2003 yıllarında sıçanlarda dünyadaki ilk tam yüz, kulak ve saçlı deri bölgesi nakli, kısmi yüz nakli ve sırt bölgesine yüz nakillerini gerçekleştirdik ve bu çalışmalarımız büyük ses getirerek uluslararası arenada birçok ödüle layık görüldü. Daha sonra 2003 yılında ilk kez yüz ve saçlı derinin tamamının yüz nakli için damarları, duyu ve motor sinirleriyle birlikte nasıl hazırlanabileceğini taze kadavra üzerindeki çalışmamızda gösterdik. Bu sırada ABD’de ilk yüz nakli için The Cleveland Clinic Foundation’da projenin hazırlanmasına önemli katkılarda bulunduk. Bizden sonra aynı klinikte Türkiye’den giden arkadaşlarımız bu çalışmaları devam ettirdiler. Ankara Gazi Üniversitesi Plastik Cerrahi Anabilim Dalı’na döndüğümde aklımdaki 3 projeden biri Türkiye’de ilk yüz naklini gerçekleştirmekti. Bu arada 2005 yılında Fransa’da ilk kısmi yüz nakli köpek ısırığı sonucunda yaralanan bir kadında gerçekleştirildi. Bu nakil büyük yankı uyandırdı ve ardından Çin, Fransa ve ABD’de 3 nakil daha gerçekleştirildi. 2007 yılında Gazi Üniversitesi tarafından Türkiye Bilimler Akademisi’nin “Üstün Yetenekli Genç Bilim Adamı” yarışması için aday olarak önerildiğimde, kurula sunduğum proje insanda yüz nakliydi. Ancak değerlendirmeyi yapan komisyon toplumun Türkiye’de henüz yüz nakli için hazır olmadığını düşündüklerinden olsa gerek sıçanlarda biraz daha çalışmamı önerdiler. Bu nedenle bir süre bu nakiller konusunda geciktik. 2010 yılında yakın arkadaşım Doç. Dr. Ömer Özkan, Sağlık Bakanlığı’ndan özel izin alarak ilk çift önkol naklini gerçekleştirdikten sonra Sağlık Bakanlığı içinde bizim de yer aldığımız bir “Kompozit Doku Nakli Yönergesi Hazırlama Komisyonu” oluşturdu. Bu komisyonda yüz nakli, ön kol ve ba LABORATUVAR ÇALIŞMALARIMIZ Etik açıdan sonuçlar Cerrahi teknik İLK TEŞEBBÜSLER Maliyet Bağışıklık sistemi Sonsöz Fonksiyonel açıdan sonuçlar CBT 1412 17 /11 Nisan 2014