Catalog

GÜNCEL TIP Mustafa Çetiner [email protected] Sağlık Patoloji bilimi, tıbbın az bilinen ancak büyük emek isteyen alanlarından biridir. Patologlar tıbbın görünmez kahramanlarıdır. Hastalardan alınan biyopsi örneklerini değerlendiren, kanser dokusu ile normal dokuyu ayıran, klinisyenlere tedavide asıl yol gösterici hep patologlardır. Kadın Hastalıkları ve Histeroskopi Rahim içini ilgilendiren hastalıkların tanısı ya da tedavisi amacı ile rahim iç boşluğunun çeşitli optik aletler ile direkt olarak Dr. Alper Mumcu gözlenmesi histeroskopi olarak adlandırılır. Bu işlem için kullanılan enstrümana ise histeroskop adı verilir. Histeroskop, yaklaşık 9 milimetre çapında, içinde optik lensler bulunan ve arkasına takılan bir kamera yardımı ile görüntünün dijital ortama aktarılarak ekrandan izlenebildiği bir sistemdir. Bu sistemin kenarından girilen ince aletler yardımı ile çeşitli operasyonlar yapılabilir. Dr. Alper Mumcu, Vehbi Koç Vakfı Amerikan Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanı luğuna açılan kısımlarının içine özel bir madde konularak tüplerin tıkanması sağlanmakta ve gebelikler önlenmektedir. Histerokopi hastanede yatmayı gerektirmeyen, ayaktan cerrahi olarak adlandırılan ameliyatlardandır. Rahim içi ile ilgili hastalıklarda en etkili tedavi opsiyonudur. Temel olarak avatajları: Hastanede yatmayı gerektirmez; hasta işlem sonrasında 12 saat içinde normal yaşantısına döner; cerrahi sonrasında ağrı nadiren görülür; histerektomi (rahimin alınması) gerekliliği ortadan kalkar; kesin tedavi sağlar. Özellikle myom ya da polip varlığında bunların küretaj ile alınması çoğu zaman yetersiz kalmakta ve tam tedavi sağlamamaktadır. Meme Biyopsisi, Anksiyete ve Radyolojik Tanıda Gelişmeler Bu uzmanlık alanının mensupları ameliyat sırasında “frozen” denilen yöntemle alınan dokuları hızla inceleyip dokunun kanser olup olmadığını söyler, ameliyatın akışını belirler. Yıllardır bir patoloji uzmanı ile evli biri olarak, bu tıp alanının ne kadar stresli bir alan olduğunu çok iyi bilirim. Kaldı ki, kendi alanım kan hastalıklarında da patolog, hastalara verilen hizmetin neredeyse yarısıdır. Elbette bu işin bir de hasta tarafı var. Alınan biyopsinin sonucunu beklemek bir hasta için büyük strestir… Geçtiğimiz günlerde Medical of Journal Radiology’de yayımlanan bir makale bu soruna değiniyordu. ABD’nin ünlü Harvard Tıp Okulunda yapılan çalışma, biyopsi sonucunu bekleyen hastaların ne kadar büyük bir stres altında olduklarını açıkça ortaya koyuyordu. Bu çalışmada meme biyopsisi yapılan ve sonuç bekleyen 126 kadın hastada stres hormonu olan kortizol düzey tayini yapılmıştı. Biyopsi beklerken hastaların tümünde kortizol düzeyleri yüksek bulunmuştu. Burada ilginç olan kanser olduğu söylenen hastalarda izlenen artmış kortizol düzeyleri ile henüz tanıyı almamış kadınların kortizol düzeylerinin birbirlerine çok yakın olmasıydı. Yani, sonuç beklemek, kanser olduğunu öğrenmek kadar zor ve stresli bir süreçti. Çalışma sonuçları hastaların biyopsi bekleme ortalama sürelerinin sadece 2,5 gün olduğunu göstermekteydi. Kortizol düzeyi yani stres, bekleme süresi 5 günü aştığında belirgin olarak artmaktaydı. Elbette bu 2,5 günlük ortalama bekleme süresi düşünüldüğünde ülkemizdeki hastaların haline acımamak elde değil. Kimi zaman sonuçların çıkması haftalar alabiliyor. Aslında anksiyete sadece sonuç beklerken yaşanmıyor. Bunun bir de biyopsi öncesi dönemi var. “Academic Radiology” dergisinde 2001 yılında yayımlanan bir başka makale “meme biyopsisi” öncesi de işlemle ilgili olarak kadınların ciddi stres yaşadıklarını ortaya koyuyor. Bu süreci etkileyen faktörler çalışmada gösterilmiş. Daha az eğitimli olan ve ileri yaş kadınlarda biyopsi korkusu daha belirgin hale geliyor. Ailesinde meme kanseri öyküsü olanlarda da biyopsi ile ilişkili korkular belirginleşiyor. “Behavioral Medicine” isimli dergide 2001 yılında yayımlanan diğer bir makale, yukarıda sözü edilen biyopsi korkusu ile baş etmede müzik dinlemenin iyi bir yöntem olduğunu ortaya koymuş. Meme kanseri özellikle batı toplumlarında önemli bir sağlık sorunudur. Bu ülkelerde her 8 kadından biri yaşamının bir döneminde meme kanseri ile karşılaşıyor. Durum böyle olunca konu ile ilgili duyarlılıkta yüksek oluyor. Bu duyarlılık sayesinde meme kanseri ile savaşta büyük bir başarı elde edilmiş durumda. Bu toplumlarda meme kanseri konusunda yapılan çalışmalara ayrılan büyük bütçeler, erken tanının önemi konusunda yaratılan sosyal farkındalık, gelişen teknoloji sayesinde ileri görüntüleme sağlayan radyolojik yöntemler, meme kanserli sayısındaki belirgin artışa karşılık hastalığın neden olduğu ölüm sayılarının değişmemesini sağlamıştır. Meme kanserinin tanısında radyolojik tetkiklerin önemi tartışmasızdır. Günümüzde radyolojik görüntüleme dendiğinde akla mamografi geliyor. Mamografi çekilirken genellikle tercih edilen yöntem dijital mamografidir. Bu yöntem ile çekilen görüntüler bilgisayar ekranına aktarılmakta ve ekranda doz ile oynanarak memenin her noktası ayrı değerlendirilebilmektedir. Dijital mamografi ile memenin kalınlığı ve yoğunluğuna göre verilecek dozu ve sıkıştırma şiddetini ayarlayarak hastanın gereksiz radyasyon almasına ve memenin fazla sıkıştırılmasıyla oluşan ağrıya engel olmak mümkündür. Ancak özellikle çok yoğun memelerde dijital mamografik değerlendirmenin yetersiz kalması ve yanlış değerlendirmelere neden olması mümkündür. Bu zorluğun aşılmasında önemli bir yöntem “TOMOSENTEZ’dir. Tomosentez yöntemine bir sonraki yazımda değineceğim. H isterokopi tanı amaçlı yapılabileceği gibi bilinen bir patolojinin tedavisi amacıyla da uygulanabilir. Buna operatif histeroskopi adı verilir. Histeroskopi ilk kez 1869 yılında kullanıldı ancak o zamanki teknoloji ve şartların yetersizliği nedeni ile başarılı sonuçlar alınamadı. Zaman içinde yaşanan gelişmelerle, 1970’lerin ortasından itibaren yaygınlaştı. Rahim boşluğunu genişleten sıvıların geliştirilmesi ve operasyon yapmaya olanak sağlayan aletlerin yapılması ile son dönemlerde altın çağını yaşamaya başladı, rahim içi patolojilerin anlaşılması ve tedavisinde, körlemesine yapılan kürtaja göre büyük üstünlük sağladı. Dijital görüntü teknolojilerindeki gelişmeler pek çok operasyonun histeroskopi ile yapılmasının yolunu açmıştır. Tanısal histeroskopi nedir? Tanısal histeroskopi rahim içini ilgilendiren durumların tespiti amacı ile yapılan işlemdir. Özellikle ultrason ve rahim filmi ile rahim iç boşluğunun tam değerlendirilemediği durumlarda, tüp bebek tedavisi öncesinde ya da tekrarlayan tüp bebek başarısızlıklarında veya kanama bozukluklarında (aşırı kanama ya da hiç kanama olmaması) kullanılabilir. Operatif histeroskopi nedir? Önceden tanısı konmuş ya da tanısal histeroskopi sırasında fark edilmiş patolojilerin tedavisi amacı ile yapılan histeroskopik girişimlere operatif laparokopi adı verilir. Histeroskop’un kenarından girilen ve elektrik akımı ile çalışan, kesen ve yakan aletler yardımı ile bu patolojiler düzeltilir. Histeroskopinin kullanıldığı durumlar nelerdir? Rahim içini ilgilendiren hastalıklarda histeroksopi en iyi ve etkili tedavi yöntemidir. Bunlar; Endometrial polipler: Rahim içinde bulunan ve kabaca doku büyümesi olarak adlandırabileceğimiz kitlelerin çıkartılması. Eskiden histerokopi kullanılmazdan önce polipler kürtaj ile alınmaya çalışılır ancak görmeden körleme yapılan bir işlem olduğundan başarısız olma olasılığı çok fazla olurdu. Submüköz myomlar: Rahim boşluğunun içine doğru büyüyen ve bu boşluğu dolduran myomların çıkartılması. Yapışıklıklar: Asherman sendromu olarak da bilinen rahim içinde oluşmuş ve nedbe dokusu ve yapışıklıkların açılarak rahim iç boşuluğunun normal anatomisinin yeniden sağlanması. Septum: Çeşitli derecelerde olabilen ve rahim iç boşluğunu iki ayrı bölmeye ayıran perde benzeri dokunun kesilerek normal anatominin sağlanması Endometial ablazyon. Hiçbir nedene bağlanamayan anormal ve fazla kanamaların tedavisinde rahim boşluğunu kaplayan zar tabakasının çıkartılarak kanamaların önüne geçilmesi bu sayede rahim alınması gibi daha büyük ameliyatlardan kaçınılması. Rahim içine kaçmış spiral çıkartılması Anormal uterin kanama: Menopoz sonrası kanamalar başta olmak üzere anormal kanaması olan kişilerde tanı ve tedavi amacı ile histeroskopi kullanılır. Doğum kontrolü: Oldukça yeni olan bir teknikle histeroskopi ile rahim içine girilerek tüplerin rahim boş HİSTEROSKOPİ GÜVENLİ Mİ? Tüm cerrahi girişimlerde olduğu gibi histeroskopide de bazı komplikasyon riskleri mevcuttur ancak genel olarak histersokopi güvenli bir operasyon olarak kabul edilir ve komplikasyonlar nadir olarak görülür. Bu riskler şunlardır: Anesteziye bağlı riskler; enfeksiyon; kanamanın fazla olması; rahim delinmesi; mesane, barsak gibi komşu organların zedelenmesi; rahim içi yapışıklık olması; rahim içini genişletmek için kullanılan maddeye bağlı gelişen komplikasyonlar Nasıl yapılır? Histeroskopi hastanede yatmayı gerektirmeyen bir girişimdir ancak genelde ameliyathane şartlarında yapılır. Farklı bir formu olan ofis histeroskopi ise muayenehane ortamında herhangi bir anestezi gerektirmeden sadece sakinleştirici ilaçlar kullanılarak uygulanmaktadır. Tercih edilen anestezi şekli çoğu zaman genel anestezidir. Bunun için operasyondan önce en az 6 saat süre ile midenize su bile gitmemesi gerekir. İşlemin süresi yapılan ameliyatın cinsine göre 5 dakika ile 1 saat arasında sürebilir. En iyi görüntüyü sağlayabilmek ve olası bir gebeliği ekarte etmek açısından operasyon için en uygun dönem âdet kanamasından sonraki ilk haftadır. Ancak kanamanın nedeninin anlaşılması ya da durdurulması için yapılan işlemler adet döngüsünün herhangi bir döneminde yapılabilir. Operasyondan sonra: Genel anestezi uygulandığından tamamen kendinize gelmeniz 12 saat kadar alabilir. Operasyon sonrasında genellikle çok şidedetli ağrı olmaz ancak adet sancısı gibi kramplar ve bir miktar kanama görülebilir. Çoğu zaman basit ağrı kesiciler ile bu sıkıntıların üstesinden gelinebilir. 38.5 üzeri ateş, şiddetli kanama, şiddetli karın ağrısı varlığında mutlaka doktorunuzla görüşmeniz gerekir. Kimlerde yapılamaz? Genel olarak aşağıdaki durumlarda histeroskopi yapılmaması gerekir. Rahim ağzı ya da rahim içinde aktif enfeksiyon varlığı. Çok büyük rahim olması. Cerrahi ya da anestezi uygulanmasına engel olabilecek tıbbi bir durum varlığı. Gebelik. Bilinen ya da büyük olasılıkla tahmin edilen rahim kanseri varlığı. Çok büyük ve histeroskopi ile çıkartılamayacak kadar derinde yerleşik myom varlığı. CBT 1228/17 1 Ekim 2010