Catalog

Virüs taşıyan keneler dehşet saçıyor Ülkemiz ilk olarak 2002 yılında kene ısırığı ile bulaşan, kısaca KKKA olarak bilinen “KırımKongo Kanamalı Ateşi” hastalığı ile tanıştı. Bu tarihten sonra özellikle Orta Anadolu ve Güney Karadeniz bölgelerinde görülen hastalık son beş yıl içinde ciddi bir artış gösterdi. 2008 yılı Haziran ayı itibariyle olgu sayısı 400’e yaklaştı, 30 ölüm var. 2008 yılında beklenen olgu sayısı 800 civarında. Bu tablo karşısında insanlarda ortaya çıkan kene kaygısının kısmen bilgisizlikten kaynaklandığı görülüyor. Kamuoyundaki bilgi yoksunluğunu gidermek için Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji bölümünden Doç. Dr. Önder Ergönül’ün görüşlerini aldık. Reyhan Oksay • Kırım Kongo Kanamalı Ateşi hastalığı hakkında bilgi verebilir misiniz? Kırım Kongo Kanamalı Ateşi, adı üzerinde kanamayla ve ateşle seyreden ve ülkemizde ilk kez 2002 yılında saptanan bir hastalık. Etkeni “Nairovirüs” ailesinden “Bunyaviridae” türünden bir virüs. Virüs keneler tarafından taşınıyor. Keneler, toprakta, hayvanlar veya bitkilerin üzerinde bulunabiliyor. • Kene dışında taşıyıcı (vektör) var mı? Örneğin sivrisinekler de bulaştırır mı? Kene dışında sivrisinekler, bit, pire gibi canlılar taşıyıcı olarak tespit edilmiş değil. “Acaba küresel ısınma• Keneler uçar mı, zıplar mı, nın etkisinden dolayı keağaçtan düşebilir ya da balkondan tırmanabilir mi? ne sayısı arttı mı? Acaba Hayır. Kenelerin kanatları kaçak veya kaçak olmayoktur, vücutları zıplamaya veya yan hayvan ticareti neuçmaya uygun değildir. Çok hızlı yürüyerek hareket edebilirler. deniyle keneler mi geldi? • Köpek ve kedilerde bulunan Yoksa göçmen kuşlar mı keneler KKKA açısından riskli getirdi bir yerlerden bu mi? Özellikle köpek ve kedilerin keneyi? Yoksa bir bioteüzerinde bulunan keneler ülkerorizm ajanı olarak mı mizde KKKA virüsünü taşıyan tüortaya çıktı? Bizler şimdi rü değildir. Ayrıca, bu hayvanlabu soruları yanıtlamaya rın üzerine tutunmuş olan keneler hiçbir zaman tutunduğu konağı çalışıyoruz.” bırakıp insanların üzerine gelmezler. Ancak yine de bu hayvanların üzerindeki keneler çıplak elle toplanmamalıdır, eldiven giyilmelidir. • Son zamanlarda sıkça basına yansıyor. İstanbul’da kene sokan vatandaşlarımız doktorlara koşuyorlar. Her kene virüsü taşıyabilir mi? Taşıyıcı olan kene türü “hyalomma” türleri. Ama ülkemizde başka kene türleri de var. Örneğin Batı Anadolu’da ve İstanbul’da hakim olan “Ixodes” keneleri virüsü çoğunlukla taşımıyor. O nedenle, pek çok kene sokması olmasına rağmen, hastalığı Orta Anadolu ve Güney Karadeniz’de görüyoruz ama Batı Anadolu’da sık değil. Bugüne kadar İstanbul’da yerli olgu saptanmadı. Ancak 2008 yılında Çanakkale ve Antalya illerinde yerli olgular saptandı. • Virüs keneler tarafından insanlara bulaştırıldıktan sonra neler oluyor? Kene her zaman fark edilmeyebiliyor. Kene sokması ağrı, kızarıklık, şişliğe neden olmuyor. Hasta olan kişilerin sadece yüzde 60’ı kene sokmasının farkına varıyor, yüzde 40’ı farkında bile olmuyor. Çünkü, özellikle kenelerin yeniyetme olanları (nemf) küçücük bir ben gibi yer alabiliyor insanlar üzerinde. Bu yüzden, kene teması şüphesi varsa, her gün vücudun izlenmesi dışında seçenek yok. • Hastalık ne gibi belirtilerle başlıyor? Virüs, kene aracılığı ile vücuda zerkediliyor. Bunu takiben bazı insanlarda 17 gün süren kuluçka döneminin ardından yaygın kas ağrıları, şart olmamakla birlikte ateş, bitkinlik ve kırgınlık görülüyor. Hastalığın ilk aşamasında grip benzeri bir tablo oluşuyor. Hastaların , bu bulguları saptadıklarında erken dönemde doktora gitmelerini öneririm. Erken dönemde antiviral tek ilaç olan “ribavirin” başlanabilirse etkili oluyor. Bu bulgulardan birkaç gün sonra hastaların bir kısmında kanamalar başlayabiliyor. Çok çeşitli organlardan kanamalar olabiliyor. En sık görülenler dişeti, burun, midebağırsak sistemi kanamaları, daha az sıklıkla olmak üzere vajinal kanamalar ve iç kanamalar. Kanamalar başladıktan sonra, hastalık bazı kişilerde öldürücü seyredebiliyor. • Her KKKA hastası ölür mü? Kesinlikle hayır. • Ölüm oranı nedir? Bu hastalığın dünyadaki fatalite (ölüm) oranı yüzde 30 civarında, Türkiye’de ise yüzde 7 civarında. • Ölüm oranı neden Türkiye’de daha düşük? Türkiye’deki destek tedavi hizmetleri karşılaştırma şansımız olan 30 ülkeye göre daha iyi. KKKA görülen karşılaştırdığımız ülkeler Afrika, Asya ve Orta Doğu ülkeleri. Afrika’da Kongo, Senegal, Güney Afrika Cumhuriyeti, Asya’da Pakistan, İran, Irak, Türkmenistan, Avrupa’da ise Balkan ülkeleri. Ayrıca ölüm oranlarındaki farklılık, virüs alt türlerinin (suş) farklılığına bağlı da olabilir. • Ülkemizde saptanan virüs alt türleri farklı mı? Bugüne kadar saptanan toplam 8 farklı virüs alt türü var. Ülkemizde saptanan suşlar İran ve Irak’ta saptanan türlerden farklılık gösteriyor, Balkan türleriyle ise aynı. • Hastalığın tarihçesi hakkında da biraz bilgi verebilir misiniz? Hastalığın 12. yüzyılda İsmail el Cürcani tarafından tarif edildiği iddia ediliyor. Tabii ki o zaman etken olarak virüs henüz söz konusu değil. Ama kuşların etken olduğundan söz etmiş. Gerçekten de keneler kuşlarla taşınabiliyor. Hatta ülkeden ülkeye yayılırken bunun etken olduğu söylenebiliyor. Yakın tarihte ilk kez 1945 yılında ismi “Kırım Kanamalı Ateşi” olarak tanımlandı. “Kongo”da 1956 yılında Amerika’lı bilim adamları tarafından saptandı. • İlk olarak Kırım’da mı görülmüş? Evet. Nazilerin 1940’ta Kırım’ı işgal ettiler. Kırım halkı, avlanma yasağı koydular. Tavşan avlanırmış o bölgede. Ancak halk avlanmayınca, bölgede doğal hayata bir dönüş söz konusu oldu. Ve 1945’te Kızıl Ordu Nazileri kovaladığında ekinlerin biçilmesi gerekiyordu. Hasat yapılması gerekiyor ve Kızıl ordu askerleri hasat toplanmasında yardımcı oluyorlar, ilk defa 200 Sovyet askeri hastalanıyor. Bunlardan da 20 tanesi ölüyor. Tabii ki bu olay çok dikkat çekiyor. Bununla ilgili olarak ekolojistlerin görüşü şu: “Doğal hayata dönüldü, ortam rahat bırakıldı, kenele CBT 1110/12 27 Haziran 2008 Yazının devamı arka sayfada CBT 1110/13 27 Haziran 2008 rülüyor. Yani etrafımız KırımKongo ile sarılı diyebiliriz. • Neden 2002 yılında Türkiye’de görülüyor, yani komşularımızdan bu kadar yıl sonra? Bizler bu sorunun yanıtını bulmaya çalışıyoruz. Acaba küresel ısınmanın etkisinden dolayı kene sayısı arttı mı? Acaba kaçak veya kaçak olmayan hayvan ticareti nedeniyle keneler mi geldi? Yoksa göçmen kuşlar mı getirdi bir yerlerden bu keneyi? Yoksa bir bioterorizm ajanı olarak mı ortaya çıktı? Bir komplo teorisi olarak bu da ileri sürülebiliyor. Bizim ülkemizde yapılan güzel bir çalışmada, ülkemizde görülen suş ile komşu ülkelerdeki suşlar karşılaştırıldı. Biz ilk başta, İran ve Irak’tan gelen kaçak hayvanlar aracılığıyla olabileceği düşünüyorduk. Yani bir hayvanın üzerinde kene gelir, sonra o bizim hayvanUygun doğal ortam lara sıçrar, orada çoğalır ve insanlara geçebilir diye düşünüyorduk. Oysa böyle bir şeyin olmadığı, bizim suşumuzun İran ve Irak’tan tamamen farklı olan Balkan ve Rus suşlarıyla aynı olduğu gösterilİklim ve bitki örtüsüne göre H. marginatum türlerinin yerleşebileceği yerler (Zati Vatansever, ve ark. In: CCHF. Ergonul & Whitehouse, Springer, 2007) di. • Balkanlardan nasıl gelmiş olabilir? Göçmen kuşlar olabilir ama bunu bilimsel olarak tasarlamak, ispatlamak gerçekten çok zor. Gerçi, kuş gribi olgularından sonra, kuşların hastalık taşıyabileceği düşüncesi kabul edilebilir olmaya başladı ya da hatırlandı. • Başka bir nedeni olabilir mi? Seyahatlerle insanların taşımış olması zor bir olasılık. Dünyada 8 farklı suş var. Bunlar içerisinden Türkiye suşu Balkan suşlarıyla yakınlık gösteriyor. Bunu söyleyebiliyoruz. Bu arada hayvanlar hasta olmuyor, bu önemli. Birçok hayvanda virüs saptanabilir; deve, deve kuşu, küçükbüyükbaş hayvanlar, tavşanlar, kuşlar. Ülkemizde deve kuşu olmadığını varsayarsak, tavşanlar ve kuşlar kritik burada. Hayvanlar ölmüyor. Veterinerlik açısından böyle bir sorun söz konusu değil. Köylü bu yüzden hayvanını kaybetmiyor ama hayvan rezervuar görevi görüyor. Keneler, hayvanlara virüsü enjekte ediyorlar, hayvanların kanında virüs dolaştıktan sonra başka keneler de bunu alıyorlar. Derken bir kene bin kene olarak, çoğalarak bunu başka yerlere taşıyorlar. Hayvanlardan keneleri temizlemeye çalışan insanlar, özellikle bu işlem sırasında infeksiyon kapıyorlar. Hayvan teması dışında, bitkiler ile temas ile, hatta kenelerin toprakta bulunması nedeniyle insanlar kenelerden etkilenebilirler. Kenenin çıkarılması (Zati Vatansever) • Kuş gribi sonrasında kanatlı hayvanların itlaf edilrin sayısı arttı ve ilk defa böyle bir hastalık ortaya çıktı.” ABD’de Yale Üniversitesi’nde bir araya geliyorlar ve virü mesinden sonra kene sayısının arttığı ileri sürülüyor. Bu Tıbbın da gelişmiş olması nedeniyle Stalin tarafından böl sün adına “KırımKongo Kanamalı Ateşi” adını veriyor konuda ne dersiniz? Evet böyle bir söylenti var ama inandırıcılığı çok güçgeye 30 farklı alandan uzmanlar gönderiliyor. Bu uzmanlar lar. Bu arada birçok başka ülkede görüldüğü de ortaya çıincelemeler yapıyorlar, hakikaten değerli çalışmalar yapı kıyor. Şu an dünyanın 30 ülkesinde görülüyor. Çin’de, lü değil. Enfeksiyonun yayılması daha çok sıcaklığın artyorlar. 1945’te bunun bir virüse bağlı olabileceğini belirli Afrika’da tabii özellikle; Kongo, Moritanya, Burkina Faso, masına ve buna bağlı olarak kene sayısının artmasına bağyorlar ve Kırım Kanamalı Ateşi olarak bu sendromu ta Tanzanya, Senegal gibi ülkeler, Orta Doğu’da; Irak, lı. • Şimdi isterseniz Türkiye’deki duruma gelelim. nımlıyorlar.Yıllar sonra 1967 yılında bu kez eski adıyla Pakistan, İran, Birleşik Arap Emirliği, Oman Sultanlığı, Türkiye’de nerede ve nasıl görüldü? Zaire, şimdiki adıyla Kongo’da Amerikalılar aynı hastalı Senegal, Suudi Arabistan ve Balkanlar’da; özellikle Türkiye’de ilk kez 2002 yılında Tokat’ta görüldü. Ama ğı tarif ediyorlar ve virüsü izole ediyorlar. Bunun üzerine Arnavutluk, Yugoslavya ve Bulgaristan’da görülüyor. 1970 yılında hem Sovyet hem Amerikalı araştırmacılar Haritaya bakılırsa, bizim komşularımızın tamamında gö ilk tanı 2003’te konuldu. Tokat, Sıvas, Yozgat illeri vaka ların yüzde 85’inin toplandığı illerdi. Daha sonra, Çankırı, Gümüşhane, Trabzon yöresi ve Kastamonu eklendi. • Olgular giderek artırıyor mu? Son beş yıl içinde hasta bildirimlerinde ciddi bir artış gözlendi, 2002 ve 2006 yıllları arasında 1103 olgu bildirildi ve bu olguların 59’u (%5) kaybedildi. 2007 yılında 717 kişi hasta oldu ve 33 kişi öldü. 2008 yılı Haziran ayı itibariyle ise olgu sayısı 400’e yaklaştı, 30 ölüm var. 2008 yılında beklenen olgu sayısı 800 civarında. Hastaların artışında henüz çan eğrisinin çıkan ayağındayız. Çan eğrisinin bir de inişi olmalı ama bu inişe henüz geçemedik. • 2002’de ilk kez görüldü, 2003’te ilk kez tanı konuyor. Peki 2002’deki vaka nasıl belirlendi? 2002’de tanı konmadı. 2003’te kondu ilk tanı Türkiye’de. Yani, ciddi bir gecikme var tabii ki. • O zaman 2002’deki vakanın bu olduğunu biz 2003’te tanıyı koyduktan sonra, geriye dönerek anladık öyle mi? O zaman bunun daha da geriye dönük olması ya da kaydedilmemiş vaka olması ihtimali var mı? Bu konuyu uluslararası platformda hep tartışıyoruz. Acaba daha önce de vakalar vardı da atlandı mı diye. Özellikle yabancı meslektaşlarımız bu soruyu bizlere yöneltiyorlar. Ama bu hastalık öldürücü bir hastalık olduğu için atlamak çok kolay değil. Mesela 1999’da olsaydı muhtemelen dikkatimizi çekerdi. 2001’de şüpheli bir takım olgulardan söz ediliyor ama 2002’de kesin vaka var. İranlılar bize diyorlar ki, oluyordu ama siz atlıyordunuz muhtemelen. Biz de, bu şekilde kanamayla birlikte gelen dikkat çekici ölümler olsaydı, bu bir şekilde dikkat çekerdi, atlanmazdı diyoruz. • Hastalık mevsimsel mi seyrediyor? Evet. Nisan ayında başlıyor ve Ekim ayına kadar sürüyor. • Bunun nedeni nedir? Keneler. Kenelerin yaz mevsiminde daha yoğun olması. İnsanların açıkta çalışmaları. Soğukta keneler donuyorlar. Ve donunca inaktif oluyorlar. Kış aylarında söz konusu değil. Kenelerin aktif olması için artı 5 derece sıcaklığa ihtiyaç var. İşte küresel ısınmanın etkisi var mı diye düşünmemizin nedeni bu. Örneğin Nisan ayı çok kritik. Nisan’da başlıyor bu vakalar. Nisan ayında sıcaklıklar son zamanlarda artıyor da o nedenle kene popülasyonu daha mı erken hareket ediyor gibi bir soruyla yaklaşıyoruz. • Peki kene popülasyonunun artışını etkileyen sıcaktan başka faktör var mı? Örneğin; pislik, vs? Sıcaktan başka; doğrudan pislikle bağlantısı kurulamayabilir ama bir ekolojik denge ürünü. Kendi haline kalan ekolojik ortamlarda kene nüfusunda bir artış görüyoruz. Böyle bir etkisi oluyor. • O zaman şöyle düşünemiyoruz: Tarım ve hayvancılığın yoğun olduğu yerlerde ya da kırsal bölgelerde görülüyor diye bir genelleme yapamıyoruz öyle mi? Evet. Burada bir de şu var. Bu kene türünün olduğu yerlerin belirli özelliği var. Daha sulak ve daha nemli yerler. Avrupa’da hakim olan Ixodes türü keneler daha da nemli ortamda bulunuyor. Bu kene türünün özellikle böyle değişik iklimsel şartlarda üremesi söz konusu. Karadeniz’in güneyi, İç Anadolu’nun kuzeyi. • İnsanlar korunmak için neler yapabilirler? Keneleri tamamen yok etmek mümkün değil ya da çok zor. Aslında ekolojistlerin söylediğine göre doğru da değilmiş bu; bunun da bir dengesi var çünkü. Keneler sadece hayvanlarda değil, çalılıklarda, bitkilerin üzerinde de bulunabildiği için yok etmek çok zor. Bunun için doğayı tahrip etmeniz gerekir, ve ekolojik denge bozulabilir. Bu durumda asıl mesele keneden korunmak. Özellikle ende