Catalog

TUS TARTIŞMASI Tıp eğitiminin sorunları, TUS değildir istanbul Tıp Fakültesi Sağlık Etkinlikleri Kolu'nun 1987'de yaptığı tıp eğitimi anketi ve araştırmasının bazı sonuçları şöyle istanbul Tıp Fakültesi Sağlık Etkinlikleri Kolu T ıpta uzmanlık sınavlarının sonucunun açıklanmasından sonra Cumhuriyet Bilim ve Teknik dergisinde tıp fakültelerinin dekanlarının, öğretim üyelerinin konu ile ilgili yazıları ç:ktı. Sınavda farklı fakültelerin başarılarındaki farklılıklar, önce nedenlerine yönelik, sonra da tıp eğitiminin değerlendırilmesi tartışmalarına konu oldular. Biz bu yazı ile şimdiye dek dergide gerek tıp fakülteleri dekanlarının, gerek öğretim üyelerinin, gerekse tıp öğrencilerinin imzalarıyla çıkan yazılardaki bazı temel yaklaşım hatalarına değinmek ve geçen yıl istanbul Tıp Fakültesi'nde yapılan kapsamlı bir tıp eğitimi araştırmasına dayanarak tartışmaya daha temel bir yaklaşım getirmek amacındayız. 1) Tıpta uzmanlık sınavında bazı fakültelerin diğerlerinden daha başarılı oldukları bir gerçektir. Ancak buna ilişkin rakamlar sadece tıpta uzmanlık sınavı (TUS) ile ilgili tartışmalar çerçevesinde anlam taşıyabilir. llk yanlışlık (eğer değilse bir çarpıtma) bu başarıyı ya da başarısızlığı "iyi tıp eğitimiiyi hekim"in ölçütü olarak kullanmaktır. Böyle bir değerlendirmenin yanlışlığı, sadece TUS sorularının teknik ve benzeri hazırlanış nedenleri ile tıp eğitiminde genel bir nitelik belirlemesi için yeterli ve eşitçi olmadığından değil, daha da önemlisi bu gibi sınavların sorularının işlevleri gereği hekimlik mesleğinin gerçek pratiği ile çakışmamasından kaynaklanmaktadır. iyi bir hekimin nitelikleri ile uzmanlık sınavında sorulan soruların ilgi alanları (hele bugünün Türkiyesi'nde) çok farklı şeylerdir. Ülkemizde tıp eğitiminin ve sağlık sisteminin önemli sorunlarından biri de uzmanlaşma olgusudur ve yanlış politikalar sonucu hem uzmanlaşma zorunluluğu. hem de uzmanlaşma isteğindeki hekim sayısı katlanarak artmaktadır. Bunun sonucu her geçen sene daha da sıkılaşan eleme yöntemleri olmaktadır ki, sınavlar da artık bu nedenle merkezileştirilmiştir. Bu durum sınavın içeriğine de yansımıştır veistenilen uzmanlık dalına ağırlıklı sınav, 6 yıllık bir tıp eğitiminin tümünü kapsayan genel bir eleme sınavına dönüşmüştür. Böyle bir sınavın sorulan da hekimlik mesleğinin pratikte önemli olan yönlerl ile değil tıp eğitiminin çoğu zaman ayrıntı kalan, hatta birçok tıp fakültesinin eğitim programlarında bile yer almayan bilgiler ile ilgili olabilmektedir. Burada üzerinde özellikle durmak istediğimiz, verilen tıp eğitiminin içeriğidir. Yoksa her seçimin başarılıları ve başarısızları her zaman olacaktır; önemli olan, fakültelerimizin nasıl hekim yetiştirdiği tartışması ise doğru bir eksende yapılmahdır. Hekimlik toplumsal bir meslektir. Biricik amacı, insanın ve genelde toplumun sağlıklı ve en iyi koşullarda yaşamasına hizmet etmek olduğuna göre ülkemizdekı tıp eğitimi değerlendirilirken tıp eğitimimizin ülkemız insanlarının yaşam koşullarını, sağlık sorunlarını ne denli içerdiği ve bun ların iyileştirilmesi ya da çözümlenmesi için hekim adaylarına ne gibi bilgi ve pratik verdiği ölçütünden hareket edilmelidir. Bu noktada hangi fakültenin mezunlannın ne kadar puan aldıklarının, yüzde kaçının bir yerlere girdiğinin hiçbir önemi yoktur. Günümüzde tıp eğitimin hedefi kabaca "..mezun olunca kendisinden beklenen hizmetin niteliği ve bu hizmeti verebilmek için kendisine kazandırılması gereken bilgi, beceri, davranış ve tutumlar." olarak (1) belirlenmiştir. Bu içerikteki eğitimin sonucu ve daha temelde sürdürülen sağlık politikasında pratisyenliğin yerinin olmayışı nedeniyle, geçen yıl yapılmış olan ankette tıp öğrencilerinin ancak % 1'inin pratisyen olarak çalışmak istediği ortaya çıkmıştır. Oysa bugün tıp fakültelerindeki ana amaç pratisyen hekim yetiştirmektir (2). Bütün bunlar sağlık hizmetlerini ucuz hekim isgücüne ındirgeyen politikaların ürünüdür ve bu amaçla tıp fakültelerinin sayısı türlü eksiklikler göze alınarak 21'e çıkartılmış, kontenjanlar da 23 katına çıkanlmıştır. Bugün ayakta dinlenen dersleri, 2030 kişilik hastabaşı uygulamaları ile tıp eğitiminin, içeriğinin yanlışlığından ayrı, azımsanamayacak teknikmaddi olanaksızlıkları, sorunları vardır. Görüldüğü gibi tıp eğitiminin nitetiği ile ilgili tartışma.nın ekseni uzmanlık sınavlarının sonuçlan olamaz. Konuya yukarıda örneklendirmeye çahştığımız şekilde iki ayrı yönden yaklaşılmalıdır. öncelikle bugünkü tıp eğitiminin kendi içindeki olanaksızlıkları (kontenjar. tazlalığı, yatakhasta yokluğu, öğretim üyelerinin eğitime ve uygulamaya tam gün ayırmaması, maddi kısıtlılıklar vb.) ve teknik sorunları (eğitimin derslere, sınıflara dağılımı vb.) üzerinde düşünülmeli, var olan sorunlar kabul edilmelidir. ikincisi ve daha önemlisi tıp eğitiminin içeriği ve hedefi değerlendirilmelidir. Tıp eğitiminin nasıl bir hekim tipi yetiştirmeye yönelik olduğu, ülkenin sağlık sorunlarını kapsayıp kapsamadığı tartışılmalıdır. Temel amacı pratisyen hekim yetiştirmek olduğu söylenen bir tıp eğitiminden sonra hekimlerın sadece % 1'i pratisyen kalmak istiyor ve on binlerce hekim uzmanlaşabilmek için yarışıyor, tıp fakültelerinde dersler "Bakın bu, TUS'ta sorulabilir" zihniyetiyle işleniyorsa, ortada çok temel bir yanlışlık söz konusudur. Bu nedenle, tıp eğltlmlheklmllk uygulamalarısağlık politlkası üçgenl; egltlmüretlm lllşkisl Içinde ele alınmalı, Türfclye'nln tıp gündemfnde bu tartışma yer almalıdır. Uzmanlık sınavı ile ilgili tartışmaların ikinci bir yanı, uzmanlaşma sorununa ait esas sorunların gözden kaçmasına da neden olmaktadır. Yazılarda en sık yakınılan konu, sınav sorularının kimler tarafından nasıl hazırlanmakta olduğudur. Elbette bunlar önemii sorunlardır ve ülke genelinde 21 ayrı tıp fakültesinden mezun (ya da olacak) hekimlerin, farklı ekollerin yaklaşım ve değerlendirme farklılığına ve hele hele tıp eğitiminde ülkemizde herhangi bir standardın bulunmayışına, fakülteler arasındaki eşitsızliğe baglı olarak (3. sınıfta okunan iki dönemlik farmakoloji dersi, geçen yıllarda yeni kurulmuş bir tıp fakültesine giden istanbul Tıp Fakültesi öğretim üyelerince 15 güne sığdırılarak verilmiştil) sınavdaki başarıları çok büyük oranda etkilenmektedir. Ancak en az bunlar kadar gündemde tutulması gereken, uzmanlaşma olgusunun kendisınin, uzmanlaşma zorunluluğunun neredeyse lise eğitimi sonrasında gelmesi gereken üniversite eğitimi zorunluluğuna benzetilmekte olduğu gerçeğidir. Gizli ya da açık biçimde, tıp fakültesinden mezun olmak artık neredeyse bir anlam taşımamaktadır, bütün heklmler uzmanlaşma yoluna Itllmektedlr. Ülkemizde hekim sayısının daha da arttırılacağının hedeflendiği ortadadır. Yakın gelecekte binlerce hekim gittikçe olumsuzfaşan ekcnomik ve mesleksel koşullar gereği, hatta işsizlik baskısıyla ucoz işgücü kaynağına dönüşecektir; buna karşın pratisyen hekimlik ve uzmanlık kurumları ile ilgili gerçekçi bir politika, program yoktur, düşünülmemektedir. Bütün bunlar hekimlik ve sağlık hizmetlerinin ülke sağlık sorunlarına yönelik bir ulusal sağlık politikası temelinde şekillendirilmemesinden kaynaklanmaktadır. Ülkemizde rakamsal olarak hekim açığı bulunmamaktadır. Hekim başınadüşen nüfus 1391'dirve Dünya Sağlık örgütü'nün önerdiğinden fazla değildir (3). Ancak ülkemizdeki 36.427 hekimin % 57'si üç büyük ilde toplanmıştır; geriye kalan % 43'ü ise 64 ile seyrek bir biçimde dağılmıştır. Istanbul'da 550, izmir'de 699, Ankara'da 509 kişiye bir hekim düşerken, bu sayılar Ağrı'da 5264, Bitlis'te 5278, Muş'ta 6062'dir (4). Bu durumda var olan hekimlerden altyapısal nedenlerle yararlanılamadığı ortadadır. Ancak bu gerçek kabul edilmeyip hekim sayısını arttırarak dağılımın dengelenmesi önerilmekte ve koruyucu sağlık hizmetlerinin yerine de tedavi edici sağlık hizmetleri tercih edilmektedir. Uzmanlık kurumunun giderek zorunlulaşması uyumsuzluğun ürünüdür. alan öğrenciler olmamasına ve 3) yine son yıllarda sınavlarda başarısız olanların telafi imtihanlarıyla geçirilmiş olmasına bağlamaktadır. Bir öğretim üyesinin bu saptamaları çok düşündürücü ve acıdır. Acaba Sayın Aksu Feyz Ocağı Cerrahpaşanın 17. sıraya düşmesi üzerine günleree düşünürken, bir öğretim üyesi olarak neden fakülte kontenjanlarının 23 katı arttırı'ldığı üzerine (eğitimi böyle baltalayacağı belliyken) hiç düşünmüş, bir şeyler yazmış mıdır? Öğrenci sayısının artması ile düşük puanlı öğrencilerin başarısızlığı arttırdığı görüşüne gelince, tıp fakültelerinde kontenjanlar esas olarak 1982'den sonra (YÖK'ten sonra) arttırılmıştır ki, bu dönemin öğrencıleri önümüzdeki yıllarda mezun olacaklardıri Öte yandan, telafi imtihanlarının başarısızlıkta rol oyne«Jığı gibi düşünceler en iyimser deyişle kolaycı bir yaklaşımdır. Ortada genel bir başarısızlık varsa tek tek öğ, rencilerin tembelliği üzerine düşünceler geliştirmek yerine var olan sistem tartışılmalıdır Bir sınıfta kaç kişi ders dinlemekte, öğretim üyeleri öğleden sonraları kaç saatlerini öğrencilere ayırmaktadır? 1) Ertem Güngör, İstanbul Tıp Fakültesi Öğretim ve Sınav Yönetmellğlnln Uygulanısında Amaçlar, Pedlatrl Eğltlmlnda Amaçlar Sempozyumu. 2) (a.g.y.) 3) Devlet Planlama Teşkllatı, Türkiye'de Hekim ihtlyacı ve Dp Eğitimi Raporu, 1986 4) (a.fl.y.) Tıp eğitimi anketi İstanbul Tıp Fakültesi sağlık etkinlikleri kolu nun 1987'de yaptığı Tıp Eğitimi Anketi ve Araştırması'nın bazı sonuçları şöyle (6. sınıf): • Bir sağlık ocağı hekimi olarak görev ve yetkilerinizi tam olarak biliyor ve kendinizi bu göreve hazır hissediyor musunuz? evet % 22.5 hayır % 76.1 • Tek başınıza bütün sorumluluğu üstlenip otopsi yapıp rapor düzenleyebilir misiniz? evet % 7.0 hayır % 915 • Herhangi bir vakada bütün sorumluluğu üstlenerek adli rapor yazabilir misiniz? evet . " % 16.9 hayır % 83.1 • Tanısını koyduğunuz bir hastalığa tek başınıza reçete yazıp, tedavisini düzenleyebilir misiniz? evet % 66.2 hayır : % 31.0 • Günde kaç saat hastabaşı uygulaması yapıyorsunuz? vizit yapılmıyor . • % 12.7 •yarım saatten az % 21.1 3060 dakika % 16.9 biriki saat % 22.5 iki saatten fazla % 23.9 • Bir günde ortalama kaç saat bir öğretim üyesi ile birlikte oluyorsunuz? (kuramsal dersler dışında) hiç % 14.1 3060 dakika arası % 25.4 biriki saat % 225 iki saatten fazla % 1.4 yarım saatten az % 36.6 • Uzmanlaşmak istiyor musunuz? evet % 99 hayır % 1 • Neden uzmanlaşmak istiyorsunuz? maddi nedenlerle % 5 varolan sağlık sisteminde pratisyen hekimliğin yeri olmadığından % 60 kariyer ve araştırma amacıyla % 13 tıp ilerlemiştir, uzmanlaşmak zorunludur... % 22 • Sizce eğitim programı hangi amaca göre hazırlanmalıdır? pratisyen hekim yetiştirmek amacıyla% 22.5 genel olarak pratisyenliğe kısmen de uzmanlaşmaya ve akademık kariyere yönelik% 57.7 uzmanlığa % 8.5 akademik araştırıcılığa yönelik % 1.4 Hangisi önemli? Bir tıp öğrencisi daha önce bir öğrencinin haklı olarak, 'TUS nedeniyle nasıl çalışacağımız çelişkisine düştük' tümcesine karşılık yardımı olur kanısı ile kendi çalışma sistemlerinden söz etmektedir: "..örneğin dahiliyede Harrison's Internal Medicine, cerrahide Schvvards Surgery, preklinikten beri de Current serlsi gibi, ..ayrıca internlerimizin de şu sıralar harıl harıl çalıştığı başka kaynaklar var, örneğin Arco Medical Series gibi.." Birçok tıp öğrencisi neyi nereden çahşacağının yanı sıra şöyle bir ikilem yaşamaktadır: Mezun olacağı şu sıralarda hemen ilk TUS ile bir yerlere girebilmek için sınava yönelik ayrıntı bilgiler mi çalışmalı (ki bu dipsiz bir kuyudur), yoksa pratisyen hekim olarak gıdeceği sağlık ocağı koşullarına yönelik bilgi ve deneyirn mi edinmeli (böyle bir eğitimi fakültede alamamaktadır çünkü)? Sonuçta, sınavı kazanamayan binlerce genç hekim bir sonraki sınavın kaygısı ile birlikte, gittikleri sağlık ocağındaki hekimlik hizmetlerinin yükü altında (koruyucutedavi ediciadli) kalmaktadır Ote yandan Cerrahpaşa Tıp Fakültesi'nden Doç. Dr. Feridun Aksu, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi'nin 17. sıraya düşmesini, öncelikle 1) Cerrahpaşa'nın son yıllarda çok sayıda öğrenci almış olmasına, 2) Bu öğrencilerin üniversite sınavında yüksek puan 11