Katalog

Halkımızda kanda Creaktif protein bağımsız risk faktörü Türk yetişkinlerini temsil eden 2590 erkekle kadının ortalama 4.3 yıllık izlemesinde, vücutta yangının bir göstergesi olan CRP kan değerleri, halkımızda en önemli sağlık kusurları sayılan şeker hastalığı, metabolik sendrom ve koroner kalp hastalık riskini, şişmanlıktan ve diğer bazı değişkenlerden bağımsız olarak öngördü. Bu riskin cinsiyet ve sigara içiciliğinden etkilendiği anlaşıldı. Türk kadınında sigaradan etkilenmeyen CRP seviyesi, şeker hastalığına bağımsız şekilde sürükleyen unsurlardan biridir. Altan Onat1,2 ve Gülay Hergenç 3 .İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Yıldız Teknik Üniversitesi, [email protected] Cinsiyet, yaş, bel çevresi, sistolik kan basıncı, sigara içiciliği, kanda açlık şekeri ve HDLkolesterol düzeyinin dahil olduğu 2128 bireyi içeren bir modelde, CRP yeni gelişen KKH’nı iki cinsiyet birlikteliğinde bağımsız olarak öngördü (nispi risk 1.61, %95GA 1.13; 2.29). Erkek ve kadınlar ayrı tutulduğunda, ilişkilerin benzeyen boyutu sınırda anlamlı seviyede kaldı (Tablo 2). KORONER HASTALIĞI ÖNGÖRME Görülmektedir ki, erkeklerimizde düşük aile geliri ve sigara içiciliği kanda CRP düzeyini ileride yükselten anlamlı belirleyicilerdendir. CRP seviyesinin artması kadınlarda, başlangıçtaki açlık kan şekeri ve bel çevresinden bağımsız biçimde, gelecekte şeker hastalığının, iki cinsiyette de, yaş ve diğer önemli risk faktörlerinden bağımsız biçimde, KKH’nın öngörücüsüdür. Cinsiyet ve sigara içiciliği bu CRPilişkili riski etkilemektedir. Her ne kadar riske yangı unsurunun katkısı, bel çevresi veya kanda trigliserid yağlarının katkısına kıyasla ılımlı boyutta ise de, katkının anılan ve diğer risk faktörlerine ek olduğunu akıldan çıkarmamak gerek. Halkımızdaki bu çalışma kanda CRP düzeyinin yeni gelişecek metabolik sendromu, yaş ve sendromun beş unsurundan bağımsız olarak, dünyada öngören ilk toplumadayalı araştırmadır. Cinsiyet CRP düzeylerini bir yandan erkekte sigara, sosyoekonomik düzeyin göstergesi olan dar gelirlilik ve apo B düzeyi gibi çevresel değişkenlerin etkilerine maruz bırakırken, kadınlarımızda genetik belirleyiciliğinin hakim durumunu yansıtır biçimde başlangıçtaki düzeylerin çevresel faktörler tarafından az belirlendiğini göstermektedir. Hatta, bir diğer çalışmada saptadığımız gibi, karıniçi yağla anlamlı bağıntı, erkekten farklı olarak, kadınlarımızda yoktur. Öte yandan Türk kadınında sigaradan etkilenmeyen CRP seviyesi, şeker hastalığına – erkekten farklılık sergileyerek bağımsız şekilde sürükleyen unsurlardan biri olarak karşımıza çıkmaktadır. Sigarayla ilgili yangı bulgularımız, geniş bir kesitsel Alman çalışmasındakine kısmen uymaktadır: sigara içiciliği yangı göstergelerinin yüksekliği ile erkeklerde ilişkili bulunmuşken, kadınlarda benzer ilişkiye rastlanmamıştır. Kadınlarımızda sigara içiciliğinin yangı göstergesini artırmaması çok önemli bir bulgu olup sigara içmenin Türk kadınlarını göbeklilik, metabolik sendrom ve şeker hastalığı gelişmesinden koruduğuna dair önceki bir çalışmadaki gözlemimizi kısmen açıklamaktadır. CRP kan düzeyi kadınlarda şeker hastalığı gelişmesine insülin direncinden bağımsız olarak da sürüklediğinden, şişmanlık ya da insülin direncinin bir göstergesinden ibaret olmadığı kabul edilmelidir. Yüksek CRP seviyelerinin yeni gelişecek KKH riskinin öngörüsünde yararlı olduğu, Amerikan Kalp Birliği’nin bir raporunda açıklandığı gibi, halkımızdaki bu çalışmada daha da bağımsız biçimde gözlemlenmiştir. Sonuç olarak, yağ dokusuyla yakın ilişkili olan yangının bir göstergesi sayılan CRP kan düzeyini, sigara içiciliği göbeklilikten bağımsız olarak Türk erkeğinde yükseltirken, kadında etkilemediği ileriye dönük bu araştırmada anlaşılmıştır. Artmış CRP düzeyleri halkımızda “salgın” haline gelen metabolik sendrom, şeker hastalığı ve KKH riskini bağımsız bir biçimde öngörmektedir. Cinsiyet ve sigara alışkanlığı, CRP kan düzeylerini farklı etkilemek suretiyle, bu hastalıkların riskini değiştirebilmektedir. Vücudumuzda düşük düzeyli yangının –muhtemelen lipid ve proteinlerin içerdiği enzimleri ve bazı reseptörleri etkileyerek – yangıdan koruyan HDL (yüksek yoğunluklu yağproteini), apo AI ve adiponektin gibi parçacık ve hormonların işlevlerini değiştirmek suretiyle halkımızda yarattığı olumsuz etkiler hakkındaki ve dünya tıbbına önemli yeni katkılar oluşturan bilgileri, daha ileride hazırlayacağımız bir yazıda kamuoyuyla paylaşmak isteğindeyiz. 1. Onat A, Can G, Hergenç G. Serum Creactive protein is an independent risk factor predicting cardiometabolic risk. Metabolism 2008; O rganizmada hastalıklardan koruyan veya bazen hastalıkları meydana getiren önemli olgulardan biri yangıdır (=inflamasyon, iltihap). Örneğin, koroner kalp hastalığı (KKH) veya şeker hastalığının altında düşük düzeyli kronik yangı yatar. Yangıyı temsil eden çok sayıda protein bilinmekteyse de, bunların arasında Creaktif protein’in (CRP) özel bir yeri vardır. Karaciğerde sentezi yapılan bir proteinin indüklemesiyle, kandaki düzeyi yükselen CRP’nin, “yük 2000’03 yıllarında tayin edilmiş olan katılımcıları –gerekli dışlamalardan sonra 2590 kişiydi. Otuz yaş ve üzerinde (ortalama 49.8 ±12 yaş) bulunan bu katılımcılar, 2005/06 taramasına kadar ortalama 4.3 yıl süreyle (toplam 11,100 kişiyılı) izlendi. Kanda CRP değerleri Behring nefelometrisiyle ölçüldü. İleriye dönük sonuçların değerlendirilmesinde, başlangıçta KKH veya incelenen diğer hastalıkları bulunan kişiler dışlandı. Tablo 1. Şeker hastalığı ayarlı riskinin başlangıçtaki CRP değerlerince öngörülmesi Model Erkek n Kadın RR %95 GA RR %95 GA CRP DÜZEY BELİRLEYİCİLERİ VE SİGARA Sigara içiciliğinin CRP düzeyleri üzerine etkisi erkekle kadında önemli fark gösterdi. Yaşa göre ayarlamadan sonra, sigara içen erkeklerde (1.96 mg/L) hiç içmemiş erkeklere kıyasla (1.52 mg/L) anlamlı derecede yüksekti (p<0.001). Oysa sigara içen kadınlarda (1.75 mg/L) hiç içmemiş kadınlara kıyasla (2.08 mg/L) anlamlı derecede düşüktü (p<0.03). Bu etkileşimin diğer bazı etkenlerden bağımsızlığı bir lineer regresyonla incelendi; modelde başlangıçta 2.0 mg/L’den yüksek CRP değerlerine sahip kişiler dışlanarak, yıllar boyu takip sonunda 2.0 mg/L’den yüksek CRP gelişmesinin belirleyicileri incelendi. Modele yaş ve sigara içiciliğinin dışında, başlangıçtaki CRP değeri, bel çevresi, insülin, apo B, HDLkolesterol, sistolik kan basıncı ve aile geliri alındı. Bunlardan başlangıçtaki CRP değeri her iki cinsiyette de belirleyicilik sergiledi. Erkeklerde ayrıca düşük aile geliri, kanda apo B değerleri ve sigara içiciliği (bel çevresinden bağımsız olarak içmeyenlere kıyasla 2.3 kat yüksek risk) anlamlı öngörüye sahipti. Kadınlarda sigara içiciliğinin artmış CRP düzeylerini öngörme riski içmeyenlerden hiç farklı değildi. Şeker hastalığı ile metabolik sendrom riskinin öngörüsünde CRP: Diyabetli olmayan 2089 bireyde, izleme süresinde 174 kişide yeni gelişen diyabetin öngörüsü cinsiyet, yaş, başlangıçtaki bel çevresi ve açlık kan şekeri ile CRP’nin katıldığı bir modelde araştırıldı. CRP diyabeti erkeklerde anlamlı biçimde öngörmediyse (RR 1.50, p=0.17) de, kadında öngördü (nispi risk 3.05, p=0.001) (Tablo 1). Yaşayarlı CRP düzeyi aynı zamanda prediyabet sayılan (kanda açlık şekeri >100 mg/dl) olan kişilerin şeker hastalığına ilerlemesi açısından da öngördü, ancak bu da yalnız kadında anlamlıydı (nispi risk 2.53). Başlangıçta HOMA indeksi tayini mevcut olan katılımcılarda, CRP bu indeksten bağımsız olarak da şeker hastalığının gelişmesini kadınlarda anlamlı biçimde öngördü. Katılımcıların bütününde 6yıllık izleme süresinde CRP değeri ?2.0 mg/L olan bireylerin şeker hastalığına yakalanmama olasılığı (%89.6), değeri <2.0 mg/L olan bireylere göre (95.0%, p<0.0001) düşüktü (KaplanMeier grafiği, Şekil 1). Takipte 284 kişide yeni gelişen metabolik sendrom riskini, kanda CRP düzeyi ilgi çekici biçimde öngördü. Şöyle ki, cinsiyet, yaş ve sendromun 5 unsuru ayarlandıktan sonra da, başlangıç CRP değerleri sendromu 1.53’lük anlamlı bir nispi riskle öngördü. 1 2089 1.50 0.84; 2.68 3.05 1.64; 5.70 2 661 1.92 0.61; 6.08 2.85 1.10; 7.37 Ayarlamalar: Model 1: yaş, bel çevresi, açlık şekeri. Model 2: yaş, HOMA¶. ¶ logtransformasyonlu CBT 1103/ 22 9 Mayıs 2008 sek duyarlıklı” biçimde kolay ve açlık gerektirmeden tayin edilebilmesi, akut bir hastalık olmadıkça 1 yıl sonra dahi kişide büyük farklar sergilememesi, düşük düzeyli kronik yangının en güvenilir göstergesi olarak kullanılmasına yol açmıştır. CRP yeni gelişen KKH’nin tutarlı bir göstergesi olarak kabul edilCRP mektedir. İleriye dö<2 nük epide>=2 miyolojik çalışmalarda, kanda yükŞekil 1. Kanda CRP düzeyi normal (<2.0 mg/L) olan 1189 ve yüksek CRP düsek (?2.0 mg/L) olan 1109 kişide 6yıla uzanan izlemede şeker zeylerinin, hastalığına yakalanmama olasılığı (fark <0.001). KKH’nın gelişmesinde LDLkolesterole ek bir öngörücü değere sahip olduğu, ancak geleneksel risk faktörlerinin bütünü ayarlandığında, CRP’nin ek bir bilgi sağlamadığı görülmüştür. Bu nedenle, kanda CRP’nin Türk yetişkinlerinde a) sigara içmekten nasıl etkilendiğini, b) KKH ile diyabet ve metabolik sendromun gelişmelerini öngörüp öngörmediğini ileriye dönük şekilde araştırdık. TEKHARF Çalışması’nın kanda CRP düzeyleri Tablo 2. Koroner kalp hastalığının başlangıçtaki kan CRP değerleri ve bazı geleneksel risk faktörlerince öngörülmesi (n= 2128) Nispi risk p Cinsiyet, K 1.08 AD Yaş, yıl 1.06 .0005 Bel çevresi, cm 1.012 .072 Sistolik KB, mmHg 1.015 .0005 Açlık şekeri, mg/dl 1.005 .012 Creaktif protein¶ 1.19 .008 HDLkolesterol, mg/dl 0.992 .21 Sigara bırakanlar 1.40 .15 Sigara içicileri 1.08 AD ¶ logtransforme değerler, 2.85 kat için ifade edildi.