Catalog

6 18 EKİM 2008 CUMARTESİ Doğumda sezaryen sancısı ABD sınırları zorluyor, Avrupa normal doğum diyor Dünya Sağlık Örgütü’nün (WHO) tüm doğumlar içinde sezaryen oranını yüzde 5 15 olarak belirliyor ve tüm dünyada sezaryen oranı yüzde 15 olarak kaydediliyor. Ancak bu oranı düşüren, kimi çok gerekli durumlarda bile sezaryen olanaklarına sahip olmayan Afrika ülkelerinin ortalaması (yüzde 3.5). Dünyada en yüksek sezaryen oranının Karayipler ve Latin Amerika’da olduğu belirtilirken, Brezilya ve Şili 90’larda yüzde 36’ları aşan oranlarla en çok sezaryen yapılan ülkeler olarak öne çıkıyor. İkinci Dünya Savaşı sonrası yüzde 35 civarında olan sezaryen doğumlar, 1970’lerde yüzde 15’lere ulaştı. Bugün ABD yüzde 30’u aşan oranlarla dünya ortalamasının üzerinde sezaryen doğum oranına sahip. Avrupa ülkelerinde ise, yüzde 20’ler civarında seyreden oranlar, İtalya’ya gelindiğinde yüzde 36’ya çıkıyor. Çoğunlukla sosyal güvenlik sisteminin iyi işlediği örneklerde sezaryen oranları dönem dönem artış gösterse de, tıbbi olarak önerilen standartlara yakın seyrediyor. Asya ülkelerinde oranlar farklılık gösteriyor. Çin’de 1966’da yüzde 2.4 olarak belirlenmiş sezaryen oranları 1981’de yüzde 20.5’e yükselmiş. Yine Hindistan’ın kentsel bölgelerinde sezaryen doğum oranı yüzde 30’ların üzerinde. Araştırmalar sezaryen doğumda, anne ölüm oranlarının normal doğuma göre 4 kat fazla olduğunu gösteriyor. Bebek ölümleri sezaryen doğumda binde 1.77, normal doğumda ise binde 0.62. Sezaryenle doğum oranının inanılmaz bir hızla artması sonucu bakanlığın getirdiği sınırlama tartışma yarattı. Kısıtlamadan yana olan kimi doktor oranın daha yukarıya çekilmesi gerektiğini söylerken kimi doktor ise hastanın tercihinin yok sayılamayacağını savunuyor. Sezaryen ile doğum rakamlarının kamuya ait sağlık birimlerinde yüzde 45, özel sağlık kuruluşlarında yüzde 80 gibi oranlara ulaşması üzerine Sağlık Bakanlığı hastanelerin sezaryen oranına yüzde 15 sınırlaması getirdi. Buna göre, bir GAMZE hastanede gerçekleştirilen sezaryenle doğum oranları da ERBİL hastanenin performansını gösterecek. Tabi bu uygulama ZUHAL da beraberinde AYTOLUN tartışmaları getirdi. Sezaryenle doğum oranları nasıl olup da bu kadar arttı? Buna hekim mi hasta mı karar veriyor? Tercihler neden sezaryene doğru bir kayma gösterdi? Türkiye dışındaki ülkelerde sezaryen tercihleri ve oranlarıyla ilgili değişik veriler var. Sosyal güvenlik sisteminin sağlam olduğu Avrupa ülkelerinde sezaryene doktor kararı öncelikli ve ancak özel durumlarda başvuruluyor. Ama sosyal güvenlik sisteminin yerini özel sağlık hizmetlerinin aldığı başta ABD ve bir dizi üçüncü dünya ülkesinde “parayı bastıran” anne adayları sezaryen tercihini yapabiliyor. Oranlar da bu çerçevede belirginlik kazanıyor. HEDEF PARA KAZANMAK Türkiye’de ise oranlar hayli yüksek ve karar mekanizması ile sebepleri tartışılır durumda. Konuyla ilgili konuştuğumuz Sağlık ve Sosyal Hizmet Emekçileri Sendikası (SES) Başkanı Ergun Demir, sezaryen başta olmak üzere tıbbi endikasyon kararında artık kanıta dayalı bilimsel ölçütlerden ziyade işletmenin çıkarı ve alınacak ücretin öne çıktığını, ‘ne kadar işlem ve ameliyat o kadar para’ zihniyetinin sağlığı ticarileştirdiğini söylüyor. Diğer yandan Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı Başkanı Prof. Dr. Seyfettin Uludağ, ideal rakamın yüzde 2535 olduğunu ve yüzde 15’lere inilemeyeceğini söylüyor ve tedbirin doğru bir yaklaşım olduğunu ancak bunun yanı sıra destekleyici pek çok çalışmanın da beraberinde uygulanması gerektiğini vurguluyor. Biz de yurtdışı uygulamalarını araştırdık ve Türkiye’deki hekimlere sorduk. Sağlık Bakanlığı’nın sezaryenin sınırlandırılması ile ilgili önlem kararının ardından SES İzmir Şubesi bakanlık kararını “Sağlıkta Dönüşüm Programı’nın olumsuz bir sonucunun ortaya çıkışının itirafı” olarak değerlendirdiği bir açıklama yaptı. 2000’li yılların başında yüzde 20 civarında olan sezaryenle doğum oranının AKP Hükümetinin uyguladığı sağlık politikaları sonucu bugün yüzde 7080’lere ulaştığını vurgulayan sendika yönetimi, hükümeti sağlığı ticarileştirmek ve piyasanın insafına terk etmekle suçladı. SES İzmir Şubesi tarafından yapılan açıklamada personel eksiklerinin tamamlanması, koruyucu sağlık hizmetlerinin verilmesi ve sağlık sisteminden kaynaklanan problemlerin sorumluluğunun sağlık çalışanlarına yüklenmesinden vazgeçilmesi gerektiğine dikkat çekiliyor. Konuyla ilgili görüşlerine başvurduğumuz SES İzmir Şubesi Başkanı Ergun Demir, “sezaryenin kanıta dayalı tıbbi endikasyon sonucu yapılması gereken bir ameliyat” olduğunu vurgularken sezaryen başta olmak üzere birçok tıbbi endikasyon kararında artık kanıta dayalı bilimsel ölçütlerden çok işletmenin çıkarı ve alınacak ücretin öne çıktığını belirtiyor. Demir, performansa göre ücretlendirme modeliyle “ne kadar işlem ve ameliyat o kadar para” anlayışının egemen hale geldiğini ve sağlığın ticaret konusu olmaktan çıkarılması gerektiğini söylüyor. Özel sağlık kurumlarının çok değişik araçlarla teşviki ve kaynakların bu kurumlara aktarılması sonucu sayılarının giderek arttığını hatırlatan Demir, tıp alanında kanıta dayalı ve hastaların yararını gözeten uygulamaların yerini hastadan para kazanmayı hedefleyen uygulamaların aldığını söylüyor. HASTANIN TERCİHİ Dicle Üniversitesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Ana Bilim Dalı Öğretim Üyesi Doç. Dr. Ahmet Yalınkaya, sezaryenle doğum artışında hekimlerin normal doğumu bilmemesinden kaynaklanmadığını ancak anne adaylarının tercihlerinin ve isteklerinin de dikkate alınması gerektiğini söylüyor. Sezaryeni, genellikle entellektüel kesimin istediğini dile getiren Yalınkaya, “Acı çekeceğinden korkanlar bu yola başvurmak istiyor. Tıbbi bir gerekçe olmasından ziyade ağrılarından korktuğu için bu yola başvuruyor. Bu ciddi bir fobidir ayrıca. Psikolojik destek gerekli. Ortamı yaratmak lazım. Psikolojik olarak destek olmazsanız zaten başarısızlık oranı artar” diyor. Sezaryenin pahalı, normal doğumun daha ucuz olduğunun düşünülmemesi gerektiğine değinen Yalınkaya, normal doğumla ileride yaşanacak rahatsızlıkların tedavisinde sezaryen kadar bir maliyete neden olabileceğini savunuyor. Ayrıca anne adayının fikrinin önemsenmeden çeşitli uygulamalara girilmesinin de etik olmadığına dikkat çekiyor: “Hastanın tercihini yok sayamazsınız. Bilinçlendirmeli, bilgilendirmelisiniz.” Almanya: Avantajı yok ? Frankfurt’ta çalışan Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanı Dr. Ahmet Aydın, Almanya’da sezaryen oranlarının birkaç yıl öncesine kadar yüzde 20’ler civarında olduğunu, ancak son dönemde yeniden yüzde 1012’lere düştüğünü söylüyor. Aydın’a göre, bir dönem yaşanan yükselişten sonra sezaryenin özel bir avantajının olmadığı anlaşıldı. Sezaryenin getirisinin olmadığını vurgulayan Aydın yanlış yönlendirmeler sonucu bu uygulamaların gerçekleştiğini belirtiyor. Almanya’da sezaryen yalnızca belli durumlarda ve gerçekten gerekli olduğuna inanılırsa, hekim tarafından öneriliyor. Hastanın özel durumları, geçmişi ve gebeliğin seyrine dair kimi sorunlar varsa bu yol tercih ediliyor. Sezaryen olayının bir tür ameliyat olduğunu ve bunun için bir dizi analizlerin yapılması vs. gerektiğini belirten Aydın bu uygulamanın bir tercih haline gelişinin Amerikan kaynaklı olduğunu söylüyor. Sezaryenle ilgili gerçek bilimsel sonuçların 510 yılı aşan bir sürede ortaya çıkabileceğini belirten Aydın, bilimsel bir yargıya varmanın ancak analizlerin ardından mümkün olacağını vurguluyor. İtalya: Karar doktorun ? İtalya’da da doktorların tercihi doğumun normal yollardan gerçekleşmesi yönünde. Ancak bebekle ilgili oluşabilecek en küçük bir risk dahi varsa bu durumda sezaryen tercih ediliyor. Görüşlerine başvurduğumuz S.Maria Della Misericordia Udine Kliniğinden Debora Donnini, doğum şeklini hastanın tercih etmediğini belirtiyor. Buna göre doğumda tüm karar yetkisi doktorun. Son dönemde epidural ile normal doğumların arttığını belirten Donnini, kadın doğum uzmanlarının da genelde epidural takviyeli normal doğumu tercih ettiklerini söylüyor. İtalya’da normal doğum, sezaryen ya da epidural olsun, devlet ve üniversite hastanelerinde doğum ücretsiz. Sosyal güvencesi olmayanlar için de bu böyle. Ancak, evde doğum, özel doktorun doğuma girmesi gibi tercihler olması halinde ödeme yapılıyor. Kararı hekimler vermeli Türkiye’de sezaryen uygulamalarını konuştuğumuz Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı Başkanı Prof. Dr. Seyfettin Uludağ, sezaryen kararının hekimler tarafından verildiğini ve aileye detaylı bir şekilde anlatılması gerektiğini söylüyor: “Esas önemli olan sezaryen gerektiği halde ailenin ya da hastanın bundan kaçmasıdır. İşte burada politikacılarımızın çok dikkatli olması gerekir. Hasta ile hekimi karşı karşıya getirmemelidir. Yapılan en büyük hata da budur. Sezaryen oranlarını düşürmeye çalışırken bu dengeye de dikkat edilmelidir.” Özel hastanelerde sezaryenin hızla arttığını ancak sezaryenin tartışılırken normal ve riskli gebelik kavramlarının da iyi bilinmesi gerektiğini söylüyor ve ekliyor: “Cerrahpaşa’da sezaryen oranları yüzde 4065 arasındadır. Bunun sebebi bize başvuran hastaların çoğunlukla riskli gebeler olması. Ancak her şekilde sezaryen doğum oranları hiçbir zaman yüzde 15 düzeylerine inemez.” Türkiye’de sezaryenle doğumun bu kadar artmasına hastanın korkuları, hekim faktörü ve deneyimli ebe azlığı ile doğum sürecinin gerektiği gibi izlenememe kuşkusunun sebep olduğunu belirten Prof. Dr. Uludağ, “Sezaryenle doğumu azaltmak istiyorsak ebelik mesleğine yeterli önemi vermemiz gerekiyor. Ebelerin eğitim düzeyleri daha ileri götürülmeli ve ayrıca mesleki sorunları çözülmeli ve daha iyi yaşamaları sağlanmalıdır. Zira doğum takip etmek kolay bir iş değildir. Sezaryen ile doğum oranlarının azaltılmasında bu hususu önemli bir faktör olarak görüyorum” diyor. Fransa: Önerilmiyor ? Fransa’da da doğumun yöntemine doktorlar karar veriyor ve sezaryen tıbbi olarak fazlaca tavsiye edilen bir yöntem değil. Özel durumlarda tercih ediliyor. Denetim sigorta kurumu düzeyinde yapılıyor. Az sayıdaki özel hastanede hastaların tercihlerinin dikkate alındığı ancak doğumların yüzde 90’dan fazlasının kamu kuruluşlarında gerçekleştiği belirtiliyor. Fransa’da 1981’de her 10 kadından birine sezaryen uygulanırken son yıllarda (2006 civarı) bu sayı 10 doğumdan 2’sine çıkmış. Doğum sırasındaki ölümlerin önemli bir kısmının sezaryenden kaynaklanması nedeniyle artışın bu düzeyde kaldığı belirtiliyor. Fransa’da epidural doğum da yine doktor ve hasta uzlaşma/rızasıyla gerçekleştiriliyor. Çoğu durumda doğum yapacak kadına epidural doğum tavsiye ediliyor.Sonuç olarak doktorların bir gereklilik görmemesi halinde sezaryen tercih edilmiyor, hatta doktorlar bu yönde ısrar eden hastalarını red bile edebiliyor. C MY B C MY B ? ABD’de sezaryen doğum oranı 1996’da yüzde 20,7 iken 2006’da yüzde 31,1’e çıktı. Bu artış, tüm eyaletleri ve her yaştan, dinsel ve etnik gruptan kadını kapsıyor. Hem ilk ve hem de sonraki doğumlarda sezaryen oranları artıyor. Bu normal doğuma göre anne ve çocuk ölüm riskinin daha fazla olduğunu gösteren araştırmalara rağmen böyle. ABD’de normal doğum ücretleri 5 ila 8 bin dolar arasında. Sezaryen doğum ücreti ise 12 bin dolara yaklaşıyor ve ek komplikasyonların ortaya çıkması halinde bu fiyat artıyor. Sigorta olanağına sahip olanlar bunun önemli bir bölümünü ödemiyor. ABD’de sezaryen tercih eden anne adaylarının, kendilerine bunu önermeyen bir doktordan vaz geçerek sezaryeni yaptırabilecekleri başka bir doktora başvurabildikleri belirtiliyor. ABD: Paraya bağlı EĞİTİM FAKTÖRÜ Çözüm olarak Sağlık Bakanlığı doğum evi poliniklerinde gebe izlemesine paralel olarak gebe eğitim programlarını uygulamaya koyma gerekliliğini dile getiriyor. Ayrıca doğum odalarında ebe ve hekim ile birlikte psikologlara da yer verilmesi gerektiğini vurguluyor. Eğitimin zorunlu olduğunu belirtiyor ve ekliyor: “Bilinçli okumuş kadınlar normal doğumu daha kabul eder durumda. Toplumsal seviyesi ve statüsü yüksek olanlar sıklıkla sezaryen ile doğumu istemektedir. Eğitimsiz kadınlar komşusunun doğum şekline göre karar veriyorlar.” Oranın ancak yüzde 2535 seviyelerinde tutulabileceğini vurgulayan Prof. Dr. Uludağ, “Bu uygulama yerindedir ancak hekimler ile gebeler arasında güvensizlik unsuru olacak olan ‘hekimlerin bilgi eksikliği’ içinde olduğu hususunun gündem dışı tutulmalısı gerekir. Hekimlerin yaşam seviyelerini artırıcı önlemler alınmalı, mezuniyet sonrası eğitim imkanları arttırılmalıdır. Eğitim konusunda Sağlık Bakanlığı, üniversiteler ile işbirliğini arttırmalıdır.”