Catalog

yenne koyması) Aydınlanma devn ve sonrasında bılımde sağlanan hızlı ılerlemeler, tıp ve üp etığı aldnında da onemlı donuşumlere yol açtı Bırey fikn ve kışının kendısı hakkında karar verme hakkı taşıması gerekugı duygusu 11 yy'da gelışmeye başlamışsa da 16 yy'da reformasyonla yaygınlık kazandı Gı derek, bıreyı onemseyen dunya goruşlerı kokleşmeye başa dı Tıp etığı de bu dunya goruşu değışüdıklerınden fazldsıyla etküendı Insanlar saglıklarına üışkın kararlann yalnız he kımlere aıt olmdsından hoşnut olmamaya başladüar Sagaltun sanah hekımın ehnde olmasına karşın karara katılmak hatta kararı veren olmak ıstedığı ortaya konmaya başlandı Hasta haklan fikn, dunya goruşundekı bu koklu değışüdık lenn yanında, halkrn daha ıyı egıtım alması ve aydınlanması üe gundeme gelmışnr Feınbeıg (9) paternalızmı derecelendırerek' zayıf" ve "kuvvetlı" paternalızmlerden soz eder Zayıf p a t e m a l i z m ı tarıf ıçın tıpta her gun rastlanan, duyduğu korku nedenıyle hısten ıçerısındekı kaza geçırmış hastanın, zamanın da gereklı açıklamalan yapmaya yetmedığı bır ortamda, ne yapüacagını anlayamayarak, mudahalelen reddetmesme karşın mudahalede bulunulmasını üaçlann etkısı altında uçacagını duşunen haslayı korumak ıçın pence reden atlamasına engel olmayı ornek verır Knvretli p a t e r n a l i z m ıse bambdşka anlam tdşır ve karar verme ypteneğınde olan ve kendı şansını" farklı ola rak algüayan kışıyı, onun degıl kendısının şans olarak gorduğune zorlamak anlamıru taşır Bu tutumu haklı çıkarmak ıçm "hastd ne anlar 9 " gerekçesı ılen surulur, ama burada hasta her şeyı ıyıce anlar durumdadır sonucun farkındadır, ama kendı değerlennı dgüendıren nedenlerden oturu başka turlu davranmayı ıstemektedır Yaşamlan tehdıt altında ıken bı le kendılenne kan verümesını reddeden Yehova Şahitleri orneğı tıbba yabancı değüdır Çeşıtlı tutumlan zayıf ve kuvvetlı paternalizm olarak nıtelemenın guçleştığı durumlar da vardır Bu durumlarda hemen, hastanın karar verme yeteneğı taşımadığı saptamasına dayanılmdk ıstenır Oysa, hastanın karar verme yeteneğıne sahıp olup olmaması gorece bır kavramdır Tıp enğınde kışının karar verme yeteneğı taşıması" (Alm Kompetenz) maddı durumu ıle ılgıh kararlan verme yeteneğı taşımasını gerekürmez Beş duyusunu kullanabıkr durumda olması yeterhdır (10) Ancak, yıne de hasta nın gerçekten büınçlı davranıp davranmadıgı, durumu gerçekten anlayıp anlamadıgı, kolay lıkla "tam anlamıyla' ya da hıç' şeklınde nıtelenemez kım tarafindan kendısıne bıldırüenlerı ıçselleşürebılmesı ıçm akrabalan ve arkadaşlan ıle konuşması, uzennde duşunmesı ve ardmdan sorular sorabılmesı gerekır Oysa hasta gerek hekım gerekse hastane yonehrnı ıçın daha kolayhk arzeden çabucak karar vermesı yoluna ıtılır Sorun belırtüdıkten sonra Şımdı lutfen karannızı açıklayınız1' denır Bu ozellıkle her şeyın beklenüdığı gıbı gıtmedıgı durumlarda, sorun dogurur 3Karar zorlama ıle venlemez Zorlama tıbbı durumlarda aslında sıklıkla uygulanır bır anlamda yok edılmesı olanaksızdır, ıçten ve dıştan gelebılır Dıştan gelen zorlamada hastalar genelhkle baskısını duyumsadıklan bır oldu bıt tı (faıt accomplı) karşısında bırakılırldr ya dd dkrdbalan ve dostlannın zorlaması üe yuz yuze kalırlar Hekım ya da hem şıreler tarafindan uygulanan baskı ne yazık kı çogu kez oldukça kuvvetlıdır Dış baskı bazen ekonomıktır başkalan ta rafınddn en ıyı nıyetle hatta guçlu bır sevgıye baglı olarak da uygulanabüır Yetennce oksıjen alamamak adrenalın deşar jı ya da dıger organık degışıklıkler şıddetlı korku da ıçten gelen baskılann nedenı olur Tıbbı mudahaleyı gereküren bır durum ıçensınde olan kışı hele eleşurel bır yapıya sahıpse baskı hıssetmekten uzak kalamaz 4 Son koşul en karmaşık olan koşuldur Karar verme yetenegınde olan kışının verdıgı karann geçerlı olabümesı ıçın kdrannın dunya goruşu üe olabüdıgınce uyum ıçensınde bulunması bır başka deyışle 'otanuk' olması gerekır Bundan hastanın verdıgı karann hastayı tanıyanlarca yadırganmamdsı, onların hastddan bekledüderı kdrarld ortuşmesı anlaşümalıdır Yanı hasta tarafindan ıfade edılecek karar, onun yakınlannca beklenen' nıtelık taşımalı, en azından "butunuyle beklenmedık olmamalıdır Bu koşul elbette mutlak değüdır Kışüer dunya goruşlerını, buna pdralel olarak duşuncelennı değıştırebüırler aynca bırısını çok ıyı tanı dığını sananlar da yanılıyor olabılırler se de) reddedecektır Bunu, kendı kararlanmıza verdıgımız deger, bu kararlann saygı gormesı ıstemı ızler Başkaları, karanmızı beğenmeseler de saygı gostermelıdırler Kendımız karar verebümek ve bır davranışta bulunmaya zorlanmamak ıstenz Bunun alünda "seçme" hakkını kullanabümek yer akr Ornegın kışı meme kansennde nasü bır operasyon ya püacagı konusunda son karar veren olmayı ısteyebüır Daha buyuk bır nskı goze alarak memesı yennde mı kalmalıdır, yoksa meme feda edüıp, hastalıgı altetmede daha şanslı bır konumda mı olmalıdır' Bu konuda karar verebümeyı dunya goruşumuzun urunu olan kdTdnmızm kabul gormesını ısterız Pellegrino ve Thomasma dorduncu sırada 'bıyomedücal degerlerı anarlar Kışının saglıgınd acüannın dmdınlmesme verdıgı değer gıbı Hastayı hekıme yonelten, bunlara verdıgı değerdır Alışümış olan üışkıde, hasta, hekımın tavsıyesını alır ve bunu uyar Ama bazen hastanın bıyomedücal deger lerı, daha ustte konumlanan degerlerı üe çatışabüır Tıpkı Yehova Şahitleri ornegınde olduğu gıbı Yehova Şahıdı de kan almayı reddederken olmeyı ıstememekte herkes gÜDi yaşamayı ıstemektedır Ama alacagı kan onu cennete kavuşmak tan ahkoyacaktır ve bu onun ıçın duşunulemezdır Memesının alınmasını reddeden meme kanserlı kadın da yaşamayı ıstemektedır, ama hep çok onem vererek yaşadıgı 'guzelkk' duygusunun bır parçası olan memesıru yıtırecegı bır yaşama razı olamamaktadır ve hekımın onensını reddederek amelıyat olmaz Butun bunlar, hekımın meslekı uygukmdlannda hdstasının yaşamını en yuce değer olarak gormekten vazgeçme sı, yalnızca hastanın verdıgı kararlan uygulayan bır sağlık burokratı" pozısyonuna mdırgenmesı gereküğı anlamını taşımaz Hekımın de kendı ahlakı degerlerı nedenıyle bazı uygulamalarda bulunmayı reddetme hakkı vardır Buna kurtaj ornek gostenlmekte, hekımın kurtaj yapmaya zorlanamayacağı ıfade edümektedır Ama bu da hastanın, hekımın dhldkı değerlennın gudumunde kalacağı anlamını taşımaz Değerler konusun da, hasta ve hekımın çok farklı noktalarda kaldıklan durumlarda üa tarafında bırbırını anlayışla kdrşüdyarak uygun bır bıçımde ayrümayı seçmelen onenlmektedır (15) Hekim hastasmt kuru kuruya aydınlatıp, karardan sonra ortadan kaybolmamalı Depresyonlu hasta karar veremez mi? Hastanın yetennce bügüendığı ya da olup bıtecek olanı yetennce anladığına ve buna dayalı olarak karar verdığıne nasıl kanaat gehrebılınz 9 Bunu formule dokmek kolay degıldır Sorunlu durumlarda, bır psıkıyatrdan da yardım ıstenebıhr Kışının verdıgı kararın, gerçek bır karar olabümesı ıçın gereklı koşullar, ABD Hlınoıs Unıversıtesı Tıp Fakultesı profesorlennden tıp etücçısı Ernst Loewy tarafindan şoyle ozet lenmıştır (11) 1 Bınncı koşul kışının yetennce bügılendınlmesıdır Bu, hastanın hastalıgının tanısını, akıbetını, olası tedavı yontemlennı, yol açacagı sonuçlar bakımından kavraması anla mını taşır Hastayı, sadece bılgüendırmek yetmez Hastaya açıklama yapmadan yalnızca tanı sonuçlannı bıldırmek (hıç de nadır olmdyarak) dnlayamayacagı şekılde açıklama yapmak ya da meslekı termınolojı ardına saklanmak etığın bek lenülerını karşüamaz Gerek zıhınsel ozellıklerı, gerekse egıüm duzeyı yetersız kışılerde son derece sabırlı açıklamalarla, duumu yetennce kavrayacaklan noktaya ulaşüma çabası gostenlır Hekım hastanın kendısı ıle bırlıkte duşunebılmesını sağlamaya da çalışmdlıdır Bu, hastanın, valnızca gerçeklen degıl, sonuçlannı da kavrayabılmesı ıçın hekımının duşunce bıçımını algıldyabılmesını bunun ıçın de onun duşunurken ızledığı yolu anlayabılmesını gerekunr Bunlar, her zaman ve tamamıyla mumkun olmasa da, hedeflenmelıdır 2 Hastalar duşunmek ıçın zamana, olanaga ve duşunebüme yetenegıne sahıp olmalıdırlar Anı karar verme zorunhılugu olan durumlar nadırdır Genelhkle hastalann he Depresyonun hastanın karar ver me yetenegını kısıtladıgı, yerleşık bır goruştur Tedavısının kesüme sını ısteyen ve depresyonda oldugu kabul edüen hastalar karar verme yetenegınde olmayan kışıler olarak degerlendırüır, genellıkle de verdüden karar kabul gormez Loewy (12), bu noktada depresyonda olmanın bazen son derece olağan bır durumu sımgeledıgını hatırlatır "Kîsının kansının olmesı, akcığer kansenne yakalandığını ogrenmesı, kurtanlamayacak oldugunun büıncmde olması nedenıyle depresyona gırmesı son derece normal ve uygundur Bunlar karşısında, depresyon geçırmemek, psıkolojık açıdan anormallık olurdu' der Bu nedenle kışının depresyonda bulun ması goz onune ahnmah ama tek belırleyıcı olarak değerlendırümemelıdır Bu durumda hastanın karannın geçmıştekı yaşamı goz onunde bulundunüarak ele alınması onenlmektedır Hepımız sanat esenmız olan yaşamımızı kendı tarzımızda surdurebümek ıstenz Yerımıze başkalannın karar vermesı bu sonucu saglamdz (13) Karar vermek için, yetennce düşünme yeteneğı zaman ve olanak sağlanmalı Hastanın karardan dönmesi Kısının/hastanın, tedavıyı reddederek sağhğından, hatta yaşamından vazgeçmesrran ozunde yalnız kendısını değü yakınlannı ve toplumu da ılgüendırdığı unutulmamalıdır Bu yonuyle de son derece sorunlu bır surece yol açan tedavıyı reddetme yaklaşımında tedavıyı reddeden hatta bunu 'vasıyet" şeklınde yazıya doken hastanın sureç ıçensınde karanndan vazgeçebüeceğı, konuşamaz halde olsa da hekımın tedavıye başlayabüır mıyım 9 " sorusuna gozunu kırparak, başını sallayarak vb onaylar ıfadelerle olumlu yanıt verebüeceğı goz onunde bulundurulmalıdır (16) Unutulmamalıdır kı ınsan onurunu ıncıtmeden tedavı uygulayabümek, sağlığa hızmet etmek, hekım ve hemşırenın her zaman hazır olduklan, coşku ve onur duyduklan uğraşlandır Dr. Arın Namal Dıpnotlaı I OÇ/uz Y Tıp etkınli(5mde hekunın VP haslanın rollen I)pontolo)i Ders Notldiı (Ed BerndArdd) AU Tıp tak Y<ıy Ankaıa 199b s 29 2 Arndt M Elhık denken Massstdebe zum Handeln ın der Pflege George Thıeme Verlag Stungan NewYork 1996 s 51 3 Engelhardt D v Tıbbın Gundelık Yaşamın da Eük (Çevıren Ann Narmal) Nobel Fıp Kıldbevlerı lstanbul 200ü s 3 4 Namal A Almanyada tıp etıgı p<!)ılıınıne qenel bır bdkı^ VP ıçlermden bır or nek kıbeck Modelı Tıp Etıgı Ardşürmaları Bıyoeük Dernegı Yayını No 5 (Ed BernaArda) Ankara 1999 8 135 152 5 Hackethal J DerMeıneıddes Hıppokrates Von der Verschworung der Aerzte zur Selbstbpstımmung des Pa tıenten Gustav Uıbbe Verlag Bonn 1992 b VVıruu R Der hıppokratıache Eıd und dıe Probleme der Ethık ın der modernen Medızın In FYevver A Wınau R (Hrsg) Geschıchte und Theorıe der Ethık ın der Medızın Palm und Enke Ver lag Erlangen Jena 1997 s 21 7 Hıppokrat Yemını nın kokenı VP etkılenme •iurprı ıçın kapsamlı bır dpğerlpndırme olduı^u ıçın bkz lf>ven K H Dıe Eıtın dung des Hıppokrates Eıd Roman und Corpus Hıppocratıcum In Trohler U Reıter Theü S (Hrsg) Was leıstet dıe Kodıfizıerung von Ethık'' Ethık und Medı zuı 1947 1997 VVaüsteın Verlag Göttmgen 199/ s 19 41 8 Üworkın G Pa ternalısm Monıat 1972 Sb64 84 9 Feınberg ) Legal Patemalısm CanJPhü 1971 1 105 124 10 Loewy EH Ethısche FYagen ın der Medızın Sprınger Verlag Weın NewYorkl995 s 58 11 Loewy EH a g e s 59 60 12 Loewy EH a g e s 60 13 Cassel EJ LdfeasaVVorkof Art HaatıngsCenterReport 1984 14(5)35 37 14 Pellegrino ED Thomasma DC loı the Paüents Good The Return of Benefiaence to Heahlı Care New York Unıveraıty Press NY 1988 15 I«ewy EH a g e s 62 16 Irrgang B Grundnss der Medızmıschen Ethık Reınhardt Verlag Munchen Basel 1995 s 120 Hastanın kendine özgü değerleri Hasta ve hekun ozunde aynı şeyı ıstedıklen (her üası de hastanın sağlığa kavuşmasını ıstemektedırler) halde, bazen amaca ulaştıracak araç araç, bazen de amacın ta kendısı konusunda anlaşmazlıga duşebüırler Insanlann çeşıtlı şeylere verdüden değerler farklıdır ve son derece bıreye ozgudur Pellegnno ve Thomasma (14) kışının yaşam amacı ha lıne gelmış değerlennı bır hıyerarşı ıçensınde tanımlarlar Bunlar ıçensınde bınncı sırada kışının ınancının geldıgı gorulur Bu bır dıne ınanmak ya da dını ınanç dışında bır ınançtır Ve bır şeküde yaşamın bu ınanca uydurularak yaşandıgı gorulur Dolayısıyla, kışının taşıdıgı ınanç karannı ve davranışlannı belırleyecektır Bırı ıçın en yuce amaç, gokyuzundekı cennete kavuşmaksa ve kan venldıgı ıçın bu şansı kaybedecegıne ınanıyorsa, kan almayı (başkalanna saçma gel 721/16