Catalog

Sağlık Minimal İnvaziv Cerrahi Teknoloji gerektiren her alanda olduğu gibi, bilimsel ilerlemeler cerrahi alanda da gelişmelere yol açmaktadır. Bu gelişmeler sonucu ameliyatı mümkün olmayan hastalıklar ameliyat edilebilmekte veya ameliyat edilebilen hastalıklarda çok daha küçük işlemlerle daha iyi sonuçlar alınabilmektedir. Dr. Şenol Carıllı, Vehbi Koç Vakfı Amerikan Hastanesi, Genel Cerrahi Bölümü da kullanılmakta olan laparoskopik aletlerle uygulanması bu girişimin artılarıdır. INVIVO ROBOTLAR S on yıllarda duyulmaya başlanan NOTES, SPA, SILS gibi kısaltmalar aslında cerrahi bilimlerde yeni bir dönemin açılışını temsil etmekteler. Hepsinin ortak noktası çok daha küçük bir kesi ile insan vücuduna girerek karmaşık cerrahi işlemleri tamamlamak ve işlem sırasında hastanın güvenliğini tehlikeye sokmamak ve sonrasında yüksek konfor sağlamaktır. Doğal olarak bunlar bugüne kadar kullandığımızın dışında bazı cihazlar gerektirmektedir. Bunların başında görüntüleme sistemleri yer alır. Görüntüyü içeriden dışarıya aktarma işi bugüne kadar en kalını 10 mm. olan çubuk şeklinde kameralarla olurken, artık gastroskopi ve kolonoskopide olduğu gibi bükülebilir görüntüleme sistemleri kullanılmaya başlandı. HD görüntü sistemlerinin de bu kameralara eklenmesi ile kalite daha da arttı. Amaç monitördeki iki boyutlu görüntünün cerrahın beyninde üç boyutluya dönüşmesini daha ince detaylarla ve daha geniş açılardan sağlamaktır. Aslında bu gelişmeler 1901 yılında yemek borusu ve midenin kıvrılabilen endoskoplarla görüntülenebileceğinin tanımlanmasıyla başlıyor. Bundan on yıl sonra ilk kez karın ve göğüs boşluklarının endoskopik olarak görüntülendiğinin yayınlanması ile hayatımıza giriyor. Takip eden yıllarda daha çok kadındoğum doktorları tarafından kullanılan laparoskopi, 1985 yılında ilk kez laparoskopik kolesistektominin yapılmasıyla cerrahide gerçek anlamda bir devrim başlattı. İlk başlarda daha tutucu görüşte olanlarca kabul görmedi. Ama bu süre içerisinde dahi tüm dünyadaki öncüleri tarafından hızla uygulanmaya başladı. Öyle ki 1985’te ilk laparoskopik kolesistektomi Almanya'da yapıldıktan hemen sonra, ABD’de de birkaç merkezde yapıldı. Kısa bir süre sonra bizim de içinde bulunduğumuz pek çok ülkede öyle hızla yayıldı ki henüz uzun dönem sonuçları alınmadan tüm dünyada kabul görerek uygulaması başlamış oldu. Zaman içerisinde laparoskopik cerrahinin yararının açık olarak görülmeye başlanması, bu konudaki araştırmaları daha da hızlandırmıştır. Artık kimse safra kesesiyle yetinmiyor ve açık olarak yapılan ameliyatların hemen hepsi lapa roskopik olarak yapılmaya başlanıyordu. Tarihte hep ihtiyaçları karşılayabilmek üzere gelişen cerrahi, artık kendi gelişimini mükemmelleştirme doğrultusunda ilerlemeye başlamıştı. Son beş yıl içerisinde isimleri duyulmaya başlanan NOTES SPA SILS gibi isimler artık 35 delikten girilerek yapılan laparoskopik ameliyatların da gelişmesiyle ortaya çıkan yeni tekniklerdir. NOTES, SPA VE SILS NOTES (Natural Orifice Translumenal Endoscopic Surgery), ilk olarak 2004 yılında tanımlanan bir tekniktir. Bu teknikte ağızdan girilerek mideden açılan bir tünelle karın boşluğuna çıkılıyor ve cerrahi işlem gerçekleştiriliyor. Ameliyatın sonunda midedeki delik kapatılıyor ve endoskopi cihazı ağızdan çıkarılarak hasta uyandırılıyor. Benzer şekilde idrar yollarından girip mesaneden karın boşluğuna çıkma, anüsten rektuma girip rektumdan karın boşluğuna geçme gibi veya kadınlarda vajinadan girip Dr. Şenol Carıllı karın boşluğuna geçerek de ameliyat yapılabiliyor. Şimdilik insan çalışmalarının çoğunda tek delikli mini laparoskopi ile birlikte “hibrid” olarak kullanılmaktadır. Şu ana kadar yapılan çalışmalarda enfeksiyon, girilen deliğin kapatılması, buradan oluşabilecek kaçaklar gibi sorunların en az olması transvajinal yaklaşımın daha kolay uygulanabileceğini gösterdi. Nitekim insan çalışmalarının oldukça büyük kısmında bu yol kullanılıyor. Bu yaklaşım ilk olarak Latin Amerika’da ve Uzakdoğu’da insan üzerinde uygulanmaya başlandı. Bugün halen kısıtlı insan çalışmaları devam eden bu teknik, biraz abartı ile “a r s z, izsiz ve nekahetsiz” olarak tanımlanmakta. SPA (Single Port Access Surgery), SILS (Single Incision Laparoscopic Surgery), LESS (Laparoendoscopic Single Site Surgery) gibi değişik isimler aslında tek bir girişimi tanımlıyor. Bu metot da yukarıda anlatılan mantıkla ortaya çıktı. Göbek deliğinin de embriyolojik hayatta doğal bir açıklık olması ve göbek deliğinin içindeki kesi izinin de kozmetik açıdan bir sorun yaratmaması, kadınerkek farkı olmadan uygulanabilmesi ve ek olarak hemen tamamı şu an Çalışmaların sonuçları değişiklik göstermekle ve henüz önyargıları yenebilecek hasta sayılarına ulaşılamamakla birlikte, bugün cerrahinin artık “minimal invaziv cerrahi” deyimi ile dahi tanımlanamayacak kadar ince ve daha da minimal düzeye geldiğini görüyoruz. Cerrahideki gelişmeler bunlarla kalmayacak ve çok yakın bir gelecekte günümüzdeki devasa robotların yerini invivo robotlar alacaklar. Henüz hayvan çalışmaları devam eden bu minik robotlar karın boşluğuna açılacak küçük bir delikten atılacak ve radyo dalgaları ile cerrahın verdiği komutlar ile ameliyatı yaptıktan sonra aynı delikten dışarı alınacaklar. Şu anki cerrahi gelişmeler geçmişte bilim kurgu düzeyinde dahi hayal edilenin üzerine çıkmıştır. Sanırım bu konudaki en büyük yanılgı teknolojinin gelişmesi ile cerrahın rolünün azalacağı beklenirken, aksine çok daha ince işleri yapabilen maharette cerrahlarla bu teknoloji kullanılabilmektedir. Bu konuyu bir Hintli cerrahın sözü çok güzel özetliyor “Minimal invaziv cerrahi teknolojik geli im ile cerrahi maharetin evlili inin ürünüdür”. Kar ncalarla, usturalarla ba lanan bir serüvene radyo dalgalar ile devam etmekteyiz. Aristoteles ve memeli yumurtasının keşfi Osman Bahadır bahadirosman@hotmail.com Aristoteles (M.Ö.384322), gözlemlediği tüm hayvanların dişilerinin yumurta ürettiğini saptamış ve üremenin, erkek hayvan sperminin yumurtayı döllemesiyle meydana geldiğini ileri sürmüştü. Fakat memeli dişilerin de yumurtası olabileceğini düşünmediği için memeli embriyosunun, erkek sperminin dişinin aybaşı kanı pıhtısını şekillendirmesiyle oluştuğunu varsayan bir kuramı benimsemişti. Memelilerde üremenin ve embriyo oluşumunun nasıl gerçekleştiğinin anlaşılması bakımından Aristoteles’ten sonra 17. yüzyıla kadar herhangi bir ilerleme olmadı. William Harvey (15781657), 1651 yılında, mercekler yardımıyla, memeli dölyatağında dişinin embriyonun oluşumuna imkan verecek aybaşı kanı pıhtısının olmadığını gös terdi ve bunun üzerine ilk kez memelilerde de yumurta bulunduğunu düşünmeye başladı. Kısa bir süre sonra da Hollandalı bilimciler Regnier de Graaf (16411673) ve Jan Swammerdam (16371680) yumurtalıktaki yumurta foliküllerini keşfettiler. Ancak memeli yumurtasının kesin olarak keşfi, Karl Ernst von Baer daha sonra, 19. yüzyılın başlarında geliştirilmiş olan akromatik merceklerden yararlanarak titiz gözlemler yapan Alman asıllı Estonyalı biyolojici (embriyolojinin kurucusu) Karl Ernst von Baer (17921876) tarafından 1827’de gerçekleştirildi. Memelilerin üremesiyle ilgili bilgilerimizdeki gelişmenin bu kısa tarihi, bize şu soruyu düşündürtüyor; acaba memeli dişilerinin de yumurtalarının olabileceği fikri, Aristoteles’in aklına hiç gelmemiş miydi? Bu sorunun cevabını bilmiyoruz. Ama eğer aklından ge çirmişse bile, böyle bir düşünceyi ileri sürmesi için gereken hiçbir gözlem verisine o günün koşullarında sahip bulunmuyordu. Buna rağmen böyle bir şey ileri sürse, bugünden baktığımızda bize belki pek dahiyane bir öngörü gibi görünecekti ama gerçekte bu, onun zamanı için metafiziksel bir önerme niteliğinde olacaktı. Aristoteles, kuramlarının gözlem verilerine uygun olup olmadığını sınayan bir bilim insanıydı. Görünürdeki tek gözlem verisi olarak gördüğü aybaşı kanı pıhtısı, onun zihninde memelilerde de yumurtanın varolabileceği düşüncesinin oluşmasını engellemiş de olabilir. Nitekim Harvey de, bu olasılığı saf dışı eder etmez, yumurtanın varolabileceği düşüncesine ulaşıyor. Fakat nasıl düşünmüş olursa olsun, Aristoteles’in kuramı o kadar da kötü bir kuram değildir. Her şeyden önce, kuramında erkek spermine yüklediği rol doğru. Kuram, döllenmenin gerçekleştiğini varsaydığı yeri de doğru olarak belirliyor. Ayrıca ileri sürdüğü kuram test edilebilir bir özellik taşıyor. Bilim, sürekli olarak gerçe e daha fazla yakla ma etkinli idir. CBT 1163 / 13 3 Temmuz 2009