Catalog

Kalın bağırsak ve rektum cerrahisinde yeni görüşler1 XII. Ulusal Kolon ve Rektum Cerrahisi Kongresi, 1924 Mayıs 2009 tarihleri arasında yapıldı. Yerli ve yabancı çok sayıda kişinin bir araya geldiği toplantıda, kolon (kalın bağırsak) ve rektum cerrahisinde beslenmenin önemi, hemoroid (basur) ve anal fissürde (yırtık) yeni tedavi yöntemleri, kolon ve rektum cerrahisinde temel konular, peritoneal karsinomatozisde cerrahi yaklaşım, laparoskopik kolon ve rektum cerrahisinin yeri ve cerrahi sonrası gelişen karıniçi yapışıklıkların önlenmesi gibi önemli konular tartışıldı. Prof.Dr.Rıfat Yalın, Marmara Üniv.Tıp Fak.; Genel Cerrahi, drrifatyalin@gmail.com; www.rifatyalin.com “En iyi ilaç, ald m z besinlerdir, Onlar özenle seçmeliyiz.” (Hipokrat ) eslenme: H.Gündo du, kalın bağırsak ve rektum cerrahisi geçiren hastalarda beslenmenin önemi ve beslenme bozukluğunun (malnutrisyon) belirlenmesi üzerinde durdu. Hastaneye başvuran hastaların % 3060’ında beslenme bozukluğu vardır. Özellikle yaşlıların % 50’sinde, iltihabi bağırsak hastalığı olanların % 80 ve kanser hastalarının % 85’inde beslenme bozukluğu görülür. Araştırmalar, hastaların gereksinimine göre düzenlenmeyen hastane yemeklerinin % 3060’ının alınmadığı ve ziyan olduğunu gösteriyor. Hastalar, hastanede kaldıkları süre içinde de malSon yıllarda üzerinde nutrisyona uğrar (personel değiçok durulan konularşimleri, tetkikler için uzun süreli aç kalma, kan alınması, ameliyat dan biride “Fast Track sonrası sadece sutuzglukoz içeren Surgery” (Hızlı sıvıların verilmesi..) İyileşmedir). Cerrahi Avrupa ülkelerinde cerrahi hastalar üzerindeki (tek günlük tahastaların hızla iyilerama) çalışmalar, hastaların % şip, erken hastaneden 50’sinde malnutrisyon olduğunu çıkabilmeleri için gösterdi. Hastanede kalış süresi ve yaş arttıkça, beslenme bozukluğu uyulması gereken 21 da artmakta. kural belirlendi. Studey, ilk kez 1936 yılında, ağırlığın % 20’den fazla kaybının, cerrahi sonrası ölüm oranını artırdığını bildirdi. Beslenme bozukluğu ile yara iyileşmesi gecikmekte, yaralar çabuk açılmakta, bağırsak hareketleri azalmakta ve bağışıklık sistemi zayıflamaktadır. Beslenme bozukluğunu gösteren başlıca ölçümler: Son 6 ayda % 10 kilo kaybı, son bir ayda % 5 kilo kaybı, ideal vücut ağırlığının % 20 altına düşme, 7 günden daha uzun süre aç kalma, major cerrahi geçirme veya travma sonucu gıda alımının ani değişimi. M.O uz, sindirim sistemi cerrahisinde beslenmenin önemi üzerinde durdu. İlk kez 1936 yılında, sindirim sistemi cerrahisi uygulanan 608 kanserli hastadan, malnutrisyonu olmayanlarda % 15 komplikasyon, malnutrisyonu olanlarda % 40 komplikasyon görüldü. Balık yağı ve omega3 verilen hastalarda, cerrahi enfeksiyon ve ölüm oranında belirgin azalma oldu. Kalın bağırsak ve rektum cerrahisi sonrasında, ilk 24 saat içinde ağızdan beslenmeye başlaması da daha iyi sonuçlar veriyor. Son yıllarda üzerinde çok durulan konulardan biri de “Fast Track Surgery” (Hızlı İyileşmedir). Cerrahi hastaların hızla iyileşip, erken hastaneden çıkabilmeleri için uyulması gereken 21 kural belirlendi. Bu kurallardan bazıları; erken ağızdan beslenme, erken mobilizasyon, derin venöz tromboz profilaksisi, perioperatif beslenme, hipoterminin önlenmesi, narkotik ağrı kesicilerden kaçınma, epidural anestezi, bağırsak hazırlığı yapmamak, nazogastrik sonda kullanmamak, dren kullanmaktan kaçınmak veya erken çekmek, cerrahi transvers kesiler yapmaktır. B HEMORO D CERRAH S NDE YEN SEÇENEKLER İskender Sayek (Hacettepe) ve Feza Remzi (Cleveland Klinik, Ohio, ABD) CBT 1164 / 14 10 Temmuz 2009 M.Pescatori (İtalya) anüs bölgesinin sık görülen bir hastalığı olan hemoroidlerin, mukoza altındaki arteriovenöz yastıkcıkların şişmesi ve aşağı sarkmasıyla oluştuğunu belirtti. Hazırlayıcı nedenlerin başında, kalıtım, kabızlık, karıniçi basıncını artıran nedenler (gebelik, sıvı toplanması vb..) inatçı öksürük ve ıkınma gelmekte. Bu hastalara özellikle bol sıvı, lifden zengin gıdalar almaları, ishal veya kabızlıktan kaçınmaları önerilir. Mevcut pek çok krem veya pomadın etkisi az veya çok sınırlıdır. M. Pescatoriye göre, tüm hemoroidlerin % 10’dan azı (% 9.3) cerrahi tedavi gerektirir. I. ve II. derece hemoroidler genellikle konservatif yöntemlerle (lifli gıdalar, kabızlığın önlenmesi, ağrı kesici vb.) tedavi edilebilir. Gerektiğinde lastik band ile boğma, sklerozan madde enjeksiyonu uygulanabilir. III. derece hemoroidlerde, Longo (PPHstapler) tekniği veya doppler ile arterin bağlanması, IV. derece hemoroidlerde ise elle yapılan klasik hemoroidektomi (hemoroid pakelerinin çıkartılması) ile tedavi edilir. IV. derece hemoroidlerde, klasik hemoroidektomi altın standarttır. Hemoroid tedavisinde skleroterapi, lastik bantla boğma, infrared koagulasyon, kryoterapi gibi değişik yöntemler yanında, klasik (elle) hemoroid cerrahisi de önemli yer tutuyor. Son yıllarda Doppler ultrason altında, hemoroidi besleyen damarın bağlanması/tıkanması ve stapler ile yapılan Longo (PPH) tekniği üzerinde de fazlasıyla duruluyor. İtalya'da cerrahların en yaygın (% 71) kullandığı yöntem açık hemoroidektomi. Stapler uygulaması % 17, kapalı hemoroidektomi % 5 tercih edilmekte. İlk kez İtalya’da Antonio Longo’nun uyguladığı tek kullanımlık stapler aletiyle (3. ve 4.derece hemoroidlerde) dairesel bir doku çıkartılıp, aynı anda metal dikiş atılmakta ve sarkmış olan hemoroidal doku yukarı çekilerek sabitlenmektedir. Longo (stapler) ve klasikaçık hemorodektominin karşılaştırıldığı, 2279 hastayı kapsayan bir metaanaliz sonuçlarına göre, Longo yönteminde erken dönemde ağrı daha az olmakta ve hasta daha çabuk iyileşmekte. Fakat tekrarlama (rekürrens) ve yeniden hastaneye başvurma oranı daha yüksek oldu. Longo yönteminde, mukoza ve submukoza yerine, bazen kas tabakasının da daha derin ve tam olarak kesilmesiyle çok ciddi sorunlar ortaya çıkabilmekte. İtalya'da Longo yöntemi 2007 yılında % 27 olan kullanım oranı, % 17’ye düştü. Anal bölgenin sık görülen iyi huylu hastalıklarından biri olan “anal fissür” (yırtık) üzerinde de duruldu. Anal kanalın deriyle birleştiği kısım da oluşan ve dışkılama esnasında çok şiddetli ağrıya yol açan bu yırtıkların en önemli ne deni sert dışkının çıkışına bağlanmakta. Bazen kanamaya da neden olur. Hastalığın tedavisinde birinci basamak olarak topikal gliseril trinitrat, kalsiyum kanal bloke ediciler kullanılıp beslenme düzenlenmeli. Tedaviye yanıt alınamazsa 68 haftalık ikinci bir uygulama veya botoks tedavi önerilmekte. Bunlara yanıt alınamayınca, cerrahi. Çünkü cerrahi olarak yapılan “internal lateral sfinkterotomi” nin “ (İLS) az da olsa inkontinans (dışkı, gaz kaçırma) riski var. Yakın zamanda SSYB tarafından kullanımına onay verilen “gliseril trinitrat” etkisi ise fissürün iyileşmesinden çok, ağrıyı kesmeye yöneliktir. Başağrısı ve hipotansiyon gibi yan etkilere de sahiptir. KALIN BA IRSAK VE REKTUM CERRAH S M.Aksoy, son yıllarda üzerinde çok durulan ve tartışılan “bağırsak hazırlığı” üzerinde durdu. Bilindiği gibi kalın bağırsak ve rektum, başta gram() ve gram (+) bakterilerle, anaerob organizmaların çok yoğun olarak bulunduğu bir ortamdır. Yaklaşık 100 yıldan beri, cerrahlar kalın bağırsak ve rektum ameliyatlarından önce bagırsak hazırlığı (temizliği) yapar. İlk kez 1972 yılında Hughes, ameliyat öncesi bağırsak hazırlığının gereksiz olduğunu ileri sürdü. Daha sonraki yıllarda yapılan pek çok araştırma da, bağırsak temizliğine gerek olmadığını, özellikle yaşlı hastalarda ameliyat öncesi yapılan lavmanlar ve lakzatiflerin sıvıelektolit dengesini bozduğunu, böbrek fonksiyonlarını etkilediğini ortaya koydu. 1995 yılında ABD’ de cerrahların tümü (% 100) barsak hazırlığı yaparken, 2005 yılında bu oran % 75’e indi. Metaanaliz çalışmaları, ameliyat öncesi bağırsak temizliği yapılmasını gereksiz olduğunu göstermesine karşılık, cerrahların bu yerleşmiş alışkanlıklarından vazgeçmeleri daha uzun zaman alacak gibi.. Bu konunun tartışıldığı toplantı salonunda yaklaşık 100 cerrah vardı. Kaç kişinin cerrahi öncesinde bağırsak temizliği yapmadığı sorulduğunda, sadece 5 el havaya kalktı. E. Sözüer, kalın bağırsak ve rektum cerrahisi uygulanan hastalarda, antibiyotik profilaksisi üzerinde durdu. “Profilaksi” hastalığı önlemek için önceden harekete geçmek anlamında kullanılır. Profilaksi, konakcı savunmasının etkilenmeyeceği düzeyde olmak koşuluyla, ameliyat esnasındaki mikrobial yükü azaltmak amacıyla, uygun zamanda, uygun antibiyotiğin yeterli dozda verilmesiyle sağlanır. Hipovolemi, şok, beslenme bozukluğu, obezite, diyabet, steroid kullanılması ve bağışıklık sistemini baskılayan (immünosupresif) ilaç alınması gibi sistemik nedenler ile doku Devamı yan sayfada